2) положении тела на левом боку
3) ортостатическом положении (+)
4) клиностатическом положении
В рамках данного тестового задания правильным считается ортостатическое положение. Изменение положения тела влияет на венозный возврат, наполнение камер сердца и условия распространения звуковых колебаний через ткани грудной клетки. При переходе в вертикальное положение уменьшается венозный возврат к сердцу, вследствие чего изменяются внутрисердечные градиенты давления и интенсивность отдельных аускультативных феноменов; позиционные пробы поэтому используются как элемент функциональной аускультации.
Однако универсального правила, согласно которому все диастолические шумы лучше слышны именно стоя, в клинической кардиологии нет. Оптимальная позиция зависит прежде всего от механизма шума: при митральном стенозе низкочастотный диастолический шум лучше определяется в положении на левом боку, особенно на выдохе, а при аортальной регургитации высокочастотный убывающий протодиастолический шум обычно отчетливее выслушивается сидя с наклоном туловища вперед после выдоха. Поэтому положение пациента рассматривают как диагностический манёвр, изменяющий гемодинамику и акустическую передачу, а не как самостоятельный критерий наличия диастолического шума.
| Аускультативный феномен | Предпочтительное положение | Наиболее информативная область | Характерный признак |
|---|---|---|---|
| Аортальная регургитация | Сидя, с наклоном вперед | Левый край грудины, III–IV межреберье | Высокочастотный убывающий протодиастолический шум |
| Митральный стеноз | На левом боку | Верхушка сердца | Низкочастотный диастолический рокот , возможен щелчок открытия |
| Трикуспидальный стеноз | Лежа или полусидя | Нижний левый край грудины | Диастолический шум усиливается на вдохе |
| Легочная регургитация | Сидя или лежа | II–III межреберье слева | Убывающий диастолический шум над легочной артерией |
| Ортостатическая проба | Стоя | Зависит от источника шума | Снижение венозного возврата и преднагрузки изменяет интенсивность шумов |
| Клиностатическое положение | Лежа | Зависит от клапанного поражения | Увеличение венозного возврата может усиливать поток-зависимые шумы |
Диастолический шум практически всегда требует исключения органического поражения клапанного аппарата, поскольку физиологические диастолические шумы встречаются крайне редко. При его выявлении оценивают фазу диастолы, тембр, частотность, точку максимальной громкости, иррадиацию и реакцию на дыхательные и позиционные пробы. Окончательная идентификация источника шума проводится с учетом данных эхокардиографии с допплеровским исследованием, позволяющей непосредственно оценить клапанную морфологию, регургитацию и трансвальвулярные градиенты давления.