2) avR
3) III
4) V1
Для эктопического ритма из левого предсердия наиболее характерна инверсия зубца P в I отведении. При возникновении импульса в левом предсердии возбуждение распространяется преимущественно слева направо, поэтому результирующий вектор деполяризации направлен от положительного электрода I отведения. Это приводит к регистрации отрицательного зубца P вместо обычного положительного при синусовом ритме.
Изменение формы и полярности зубца P отражает не нарушение проведения в желудочках, а необычное направление возбуждения предсердий. Часто одновременно выявляются отрицательные или двухфазные зубцы P в aVL, изменения морфологии P в V1 и положительный P в aVR, однако выраженность признаков зависит от точной локализации эктопического очага в левом предсердии. Отведение I является наиболее важным диагностическим ориентиром среди представленных вариантов.
Для подтверждения левопредсердного ритма оценивают не только полярность P, но и частоту ритма, интервал P–Q (P–R), постоянство морфологии зубцов и связь каждого зубца P с комплексом QRS. При сохранении узких комплексов QRS и стабильного проведения речь обычно идет об эктопическом предсердном ритме, а не о желудочковом источнике или атриовентрикулярном ритме.
| Признак | Синусовый ритм | Левопредсердный эктопический ритм |
|---|---|---|
| Источник импульса | Синоатриальный узел в правом предсердии | Эктопический очаг в левом предсердии |
| Полярность P в I отведении | Обычно положительная | Часто отрицательная, наиболее характерный признак |
| Полярность P в aVR | Обычно отрицательная | Нередко положительная вследствие обратного направления возбуждения |
| Зубец P в aVL | Как правило, положительный или изоэлектрический | Может быть отрицательным |
| Зубец P в V1 | Чаще двухфазный, с преобладанием положительной начальной части | Может иметь необычную форму или преимущественно положительную полярность |
| Интервал P–R | Обычно стабильный и не укорочен | Зависит от локализации очага и пути проведения к атриовентрикулярному узлу |
| Комплекс QRS | Обычно узкий при отсутствии внутрижелудочковых нарушений проведения | Обычно узкий, поскольку возбуждение желудочков распространяется по нормальной проводящей системе |
Отрицательный зубец P в I отведении следует интерпретировать вместе с данными других отведений и последовательностью предсердно-желудочкового проведения. Изолированная инверсия P не всегда позволяет точно установить локализацию очага, поскольку морфология зависит от его положения и скорости распространения возбуждения. При оценке ЭКГ необходимо исключать ошибочное наложение электродов, особенно перестановку электродов правой и левой руки, которая также может изменять полярность зубца P в I отведении.