2) 40-50 (+)
3) 60-80
4) менее 20
Замещающий ритм из атриовентрикулярного (АВ) соединения возникает при подавлении автоматизма синусового узла или нарушении проведения импульса из предсердий к желудочкам. В этом случае функцию водителя ритма принимает латентный пейсмекер АВ-соединения, включающий клетки АВ-узла и проксимальных отделов пучка Гиса. Его собственная частота автоматизма ниже синусовой и обычно составляет около 40–60 уд/мин; в тестовой классификации часто указывается диапазон 40–50 уд/мин, поэтому отмеченный вариант является правильным.
На электрокардиограмме при таком ритме комплексы QRS обычно узкие, поскольку возбуждение желудочков распространяется по нормальной проводящей системе. Зубец P может отсутствовать, регистрироваться непосредственно перед QRS с отрицательной полярностью в нижних отведениях или располагаться после комплекса QRS при ретроградном возбуждении предсердий. Замещающий ритм следует отличать от ускоренного АВ-ритма, при котором частота превышает обычную частоту латентного водителя, и от желудочкового ритма, характеризующегося более медленной частотой и широкими комплексами QRS.
| Источник ритма | Ориентировочная частота, уд/мин | Особенности зубца P | Характеристика QRS | Типичная ситуация |
|---|---|---|---|---|
| Синусовый узел | 60–100 | Положительный в I, II и aVF, перед каждым QRS | Обычно узкий | Нормальный водитель ритма |
| Замещающий ритм из АВ-соединения | 40–60, часто 40–50 | Отсутствует, ретроградный перед QRS или после него | Обычно узкий | Синусовая пауза, СА-блокада, АВ-блокада с выпадением синусовых импульсов |
| Ускоренный АВ-ритм | 60–100 | Может быть скрыт или ретроградный | Чаще узкий | Ишемия, реперфузия, интоксикация сердечными гликозидами |
| Желудочковый замещающий ритм | 20–40 | Не связан с нормальным возбуждением предсердий | Широкий, обычно более 120 мс | Полная АВ-блокада или выраженное угнетение вышележащих водителей ритма |
| Идиовентрикулярный ритм | Менее 20–30 | Предсердная и желудочковая активность диссоциированы | Широкий и деформированный | Тяжёлое нарушение автоматизма и проведения, терминальные состояния |
| Полная АВ-блокада | Предсердия и желудочки имеют независимые частоты | Зубцы P регулярны, но не связаны с QRS | Узкий при АВ-замещающем, широкий при желудочковом ритме | АВ-диссоциация, выраженная брадикардия, риск синкопальных состояний |
Частота около 40–50 уд/мин отражает защитную роль АВ-соединения как резервного водителя ритма. Клиническое значение такого ритма определяется причиной его появления: необходимо исключать дисфункцию синусового узла, АВ-блокаду, ишемию миокарда и действие лекарственных препаратов. При гемодинамической нестабильности требуется неотложная коррекция брадикардии, включая медикаментозную поддержку и временную электрокардиостимуляцию по показаниям. При стабильном состоянии тактика направлена прежде всего на лечение основного заболевания и устранение обратимых факторов.