2) Брешенманше (+)
3) Кента
4) Джеймса
Правильный ответ — тракт Брешенманше (Brechenmacher). Это аномальное атрио-гисовское соединение, связывающее миокард правого предсердия с общим стволом пучка Гиса. В отличие от нормального проведения, при котором импульс последовательно проходит через атриовентрикулярный (АВ) узел, данный путь частично или полностью обходит АВ-узел и непосредственно поступает в проксимальный отдел системы Гиса.
Функциональное значение тракта заключается в сокращении физиологической задержки проведения в АВ-узле. Возбуждение далее распространяется по обычной системе Гиса—Пуркинье, поэтому ранняя активация желудочков, как правило, не формирует выраженную дельта-волну и не вызывает значительного расширения комплекса QRS. На электрокардиограмме возможны укорочение интервала P–R (обычно менее 0,12 с) при узком, морфологически обычном комплексе QRS.
Такой вариант проведения относят к исторически описываемым атрио-гисовским путям и связывают с фенотипом короткого P–R при отсутствии явной желудочковой преэкзитации. Необходимо отличать его от пучка Кента, который соединяет предсердие непосредственно с миокардом желудочка и обычно вызывает дельта-волну, а также от волокон Махейма, имеющих преимущественно атриофасцикулярное или нодофасцикулярное направление. Аномальный путь может участвовать в возникновении пароксизмальных наджелудочковых тахикардий, особенно при наличии условий для re-entry.
| Путь или состояние | Основное анатомическое соединение | Влияние на проведение | Типичные признаки ЭКГ |
|---|---|---|---|
| Тракт Брешенманше | Правое предсердие — общий ствол пучка Гиса | Обход АВ-узла с ранним поступлением импульса в систему Гиса | Короткий P–R, обычно узкий QRS, дельта-волна отсутствует или не выражена |
| Путь Джеймса | Предсердие — нижняя часть АВ-узла или проксимальный отдел системы Гиса | Сокращение задержки внутри АВ-узла | Короткий P–R при сохранённой последовательности активации желудочков |
| Пучок Кента | Предсердие — миокард желудочка | Прямая желудочковая преэкзитация в обход АВ-узла и системы Гиса | Короткий P–R, дельта-волна, уширенный QRS; характерно для синдрома WPW |
| Волокна Махейма | АВ-узел или правое предсердие — правая ножка/волокна Пуркинье | Преимущественно правожелудочковая или фасцикулярная преэкзитация | Чаще нормальный P–R, при преэкзитации — широкий QRS с картиной, напоминающей блокаду левой ножки |
| Нормальное АВ-проведение | Предсердие — АВ-узел — пучок Гиса | Физиологическая задержка в АВ-узле и последующее быстрое проведение по системе Гиса—Пуркинье | P–R обычно 0,12–0,20 с, узкий QRS, дельта-волна отсутствует |
Ключевым анатомическим критерием для тракта Брешенманше является его конечное соединение именно с общим стволом пучка Гиса, а не с миокардом желудочка или отдельной ветвью проводящей системы. Поэтому раннее возбуждение желудочков осуществляется физиологическим путём и не сопровождается типичной картиной WPW. При наличии приступов тахикардии диагноз уточняют с помощью электрофизиологического исследования; вопрос об аблации решают индивидуально, учитывая механизм аритмии и близость пути к компактной части проводящей системы.