2) гипертонической болезни
3) пролапсе митрального клапана (+)
4) аортальном пороке
Пролапс митрального клапана сам по себе обычно не создает значимой гемодинамической нагрузки на левый желудочек. При сохранной функции митрального клапана отсутствуют выраженные перегрузка давлением и хроническая перегрузка объемом, поэтому электрокардиографические критерии гипертрофии левого желудочка выявляются редко. При осложнении пролапса выраженной митральной регургитацией возможно постепенное увеличение объема левого желудочка, однако в этом случае преобладает его дилатация и признаки объемной перегрузки, а не типичная концентрическая гипертрофия.
Гипертоническая болезнь и аортальный стеноз вызывают хроническую перегрузку левого желудочка давлением. В ответ формируется преимущественно концентрическая гипертрофия миокарда, которая может проявляться увеличением вольтажа комплексов QRS и нарушениями реполяризации по типу strain — депрессией сегмента ST и отрицательным зубцом T в левых грудных отведениях. Классическими критериями служат индекс Соколова—Лайона (SV1 + RV5 или RV6 ≥35 мм) и корнеллский вольтажный критерий.
| Состояние | Тип нагрузки на левый желудочек | Ожидаемая структурная перестройка | Типичные ЭКГ-признаки | Комментарий для дифференциальной оценки |
|---|---|---|---|---|
| Пролапс митрального клапана без значимой регургитации | Гемодинамически несущественная | Размеры и масса левого желудочка обычно не увеличены | Специфические признаки гипертрофии встречаются редко | Наиболее вероятный вариант при отсутствии митральной недостаточности |
| Пролапс с выраженной митральной регургитацией | Преимущественно объемная | Эксцентрическое ремоделирование и дилатация левого желудочка | Возможны высокие комплексы QRS, но критерии гипертрофии непостоянны | ЭКГ-признаки зависят от тяжести и длительности регургитации |
| Гипертоническая болезнь | Хроническая перегрузка давлением | Концентрическая гипертрофия левого желудочка | Высокий вольтаж QRS, strain -паттерн в латеральных отведениях | ЭКГ-критерии могут отражать выраженное структурное ремоделирование |
| Аортальный стеноз | Выраженная перегрузка давлением | Концентрическая гипертрофия | Высокий вольтаж, отклонение электрической оси влево, нарушения реполяризации | Гипертрофия обусловлена повышением постнагрузки |
| Аортальная недостаточность | Хроническая перегрузка объемом | Эксцентрическая гипертрофия и дилатация | Возможны признаки увеличения массы и объема левого желудочка | Выраженность изменений определяется длительностью и тяжестью порока |
| Дилатационная кардиомиопатия | Снижение сократимости и объемная перегрузка | Дилатация с истончением или относительным истончением стенок | Неспецифические изменения ST–T, блокада левой ножки пучка Гиса, иногда низкий вольтаж | Классическая ЭКГ-картина гипертрофии обычно не является ведущей |
ЭКГ обладает ограниченной чувствительностью в диагностике гипертрофии левого желудочка, поэтому отрицательный результат не исключает структурные изменения. Для подтверждения используют эхокардиографию с оценкой индекса массы миокарда, толщины стенок, размеров полости и диастолической функции. При пролапсе митрального клапана принципиально важно определить степень митральной регургитации и ее влияние на размеры левых отделов сердца. Таким образом, редкость ЭКГ-признаков гипертрофии при неосложненном пролапсе объясняется отсутствием устойчивой перегрузки левого желудочка.