2) на 2-3 сутки
3) на 7-10 сутки
4) через 1,5-2 часа (+)
Максимальный риск фибрилляции желудочков при остром инфаркте миокарда приходится на раннюю ишемическую фазу — первые часы после возникновения коронарной окклюзии, особенно приблизительно через 1,5–2 часа от начала симптомов. В этот период формируется выраженная электрическая неоднородность миокарда: ишемизированные и относительно сохранные кардиомиоциты различаются по скорости проведения импульса, длительности потенциала действия и рефрактерности. Желудочковые нарушения ритма наиболее характерны именно для первых суток острого инфаркта.
Дефицит АТФ, внутриклеточный ацидоз, выход калия во внеклеточное пространство и перегрузка кардиомиоцитов кальцием замедляют проведение возбуждения и создают зоны однонаправленного блока. На этом фоне возникают циркуляция волны возбуждения по механизму re-entry, ранние желудочковые экстрасистолы и полиморфная желудочковая тахикардия, способная перейти в фибрилляцию желудочков. При фибрилляции отсутствует согласованное сокращение миокарда, поэтому сердечный выброс практически немедленно прекращается и развивается остановка кровообращения.
| Нарушение ритма | Основные электрокардиографические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Желудочковая экстрасистолия | Преждевременный широкий деформированный комплекс QRS без предшествующего зубца P | Может отражать электрическую нестабильность ишемизированного миокарда |
| Феномен R-on-T | Желудочковая экстрасистола возникает на нисходящей части или вершине зубца T | Опасен запуском полиморфной тахикардии и фибрилляции желудочков |
| Неустойчивая желудочковая тахикардия | Три и более широких желудочковых комплекса продолжительностью менее 30 секунд | Указывает на повышенную аритмогенность, но не всегда нарушает гемодинамику |
| Устойчивая желудочковая тахикардия | Регулярный ширококомплексный ритм продолжительностью более 30 секунд либо требующий немедленного купирования | Может вызывать гипотензию, потерю сознания и переходить в фибрилляцию |
| Фибрилляция желудочков | Хаотические волны различной амплитуды и частоты, отсутствие комплексов QRS | Эквивалент остановки кровообращения; требуется немедленная дефибрилляция |
| Асистолия | Отсутствие электрической активности желудочков или редкие агональные комплексы | Дефибрилляция не показана; проводят сердечно-легочную реанимацию и вводят адреналин |
Ранняя фибрилляция желудочков обычно непосредственно связана с острой ишемией и не обязательно свидетельствует о стойком аритмогенном субстрате после устранения коронарной окклюзии. Профилактическое значение имеют максимально быстрая реперфузия, непрерывное мониторирование ЭКГ и коррекция гипоксии и электролитных нарушений. При развитии фибрилляции главным лечебным мероприятием является немедленная несинхронизированная электрическая дефибрилляция одновременно с выполнением сердечно-легочной реанимации. Промедление быстро снижает вероятность восстановления эффективного кровообращения.