2) полную блокаду левой ножки пучка Гиса
3) гипертрофию ЛЖ с реполяризационными изменениями
4) синдром WPW
Правильный ответ — полная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). При этом нарушается проведение возбуждения по правому желудочку, поэтому комплекс QRS расширяется, а в правых грудных отведениях, преимущественно V1–V3, могут возникать вторичные изменения реполяризации: депрессия сегмента ST и инверсия зубца T. Эти локальные изменения необходимо учитывать при интерпретации, однако в большинстве случаев они не препятствуют оценке ишемически обусловленной динамики сегмента ST в других отведениях. Поэтому специфичность нагрузочного ЭКГ-теста в целом сохраняется.
Полная блокада левой ножки пучка Гиса, напротив, приводит к выраженному изменению последовательности деполяризации левого желудочка и закономерным дискордантным изменениям ST–T в многочисленных отведениях. На этом фоне выявление ишемической депрессии или элевации ST при физической нагрузке становится недостоверным; предпочтительнее использовать стресс-эхокардиографию, перфузионные методы или другие методы визуализации. При гипертрофии левого желудочка с перегрузкой также имеются исходные нарушения реполяризации, а синдром WPW сопровождается предвозбуждением желудочков, дельта-волной и вторичными изменениями ST–T, что увеличивает вероятность ложноположительной пробы.
| Исходное состояние | Влияние на ЭКГ покоя | Возможность оценки нагрузочной ЭКГ |
|---|---|---|
| Нормальная внутрижелудочковая проводимость | Сегмент ST и зубец T обычно доступны для стандартной оценки | Нагрузочная проба интерпретируема при отсутствии других ограничений |
| Полная БПНПГ | Вторичные ST–T-изменения главным образом в V1–V3; QRS расширен | В целом интерпретируема; изменения в правых грудных отведениях оценивают с осторожностью |
| Полная БЛНПГ | Широкий QRS и распространённые дискордантные изменения ST–T | Стандартная оценка ишемии по ST недостоверна, специфичность снижена |
| Гипертрофия ЛЖ с нарушением реполяризации | Перегрузка ЛЖ: депрессия ST и отрицательный T преимущественно в латеральных отведениях | Исходные изменения могут имитировать ишемическую реакцию и ограничивают диагностическую ценность |
| Синдром WPW | Короткий интервал PR, дельта-волна, расширение QRS и вторичные ST–T-изменения | Изменения ST при нагрузке могут быть ложноположительными; предпочтительны визуализирующие методы |
| Критерий ишемической реакции при интерпретируемой ЭКГ | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST обычно ≥1 мм, измеренная через 60–80 мс после точки J | Критерий применяют только в отведениях без выраженных исходных нарушений реполяризации |
Таким образом, БПНПГ относится к нарушениям проводимости, которые обычно не делают нагрузочную ЭКГ полностью неинформативной. Наиболее надёжно оценивать динамику ST в отведениях, не затронутых типичными вторичными изменениями правых грудных отведений. При БЛНПГ, WPW или выраженной гипертрофии ЛЖ с нарушением реполяризации отрицательный или положительный результат стандартной пробы следует трактовать ограниченно. Выбор стресс-метода с визуализацией позволяет повысить диагностическую точность.