2) бета-блокаторы
3) антагонисты кальция (+)
4) нитраты
Спонтанная стенокардия, или вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала), обусловлена преходящим спазмом эпикардиальной коронарной артерии, а не преимущественно фиксированным атеросклеротическим стенозом. Антагонисты кальция блокируют потенциалзависимые L-типа кальциевые каналы в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, уменьшая поступление кальция и вызывая расслабление коронарных артерий. Благодаря этому они устраняют склонность к вазоконстрикции и являются препаратами первой линии для длительной профилактики приступов.
Клинически вазоспастические эпизоды чаще возникают в покое, нередко ночью или ранним утром, и сопровождаются преходящим подъёмом сегмента ST во время боли с последующей нормализацией электрокардиограммы. Для лечения применяют дигидропиридиновые препараты, например амлодипин или дилтиазем; при необходимости используют комбинации антагонистов кальция разных групп под контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления. Нитраты способны быстро купировать уже возникший приступ, однако для постоянной профилактики уступают антагонистам кальция из-за развития толерантности.
Бета-адреноблокаторы не являются предпочтительными при изолированной вазоспастической стенокардии: блокада β-рецепторов может усилить относительное α-адренергическое сосудосуживающее влияние и провоцировать спазм. Диуретики не воздействуют непосредственно на механизм коронарной вазоконстрикции и используются только при наличии сопутствующих состояний, например артериальной гипертензии с задержкой жидкости или сердечной недостаточности.
| Признак или подход | Вазоспастическая стенокардия | Практическое значение |
|---|---|---|
| Типичный момент возникновения боли | Покой, чаще ночью или в ранние утренние часы | Отличает от классической стенокардии напряжения, связанной с физической нагрузкой |
| Основной патогенетический механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Определяет необходимость вазодилатирующей терапии |
| Электрокардиографический признак во время приступа | Преходящий подъём сегмента ST, исчезающий после прекращения спазма | Подтверждает транзиторную трансмуральную ишемию |
| Препараты первой линии для профилактики | Антагонисты кальция: амлодипин, дилтиазем, верапамил и другие | Снижают сократимость гладкой мускулатуры сосудов и предупреждают спазм |
| Средства для купирования приступа | Нитраты короткого действия | Быстро расслабляют сосудистую стенку, но не заменяют базовую профилактику |
| Нежелательная тактика | Монотерапия бета-блокатором при изолированном коронарном вазоспазме | Возможное усиление спазма ограничивает применение этой группы |
Диагноз основывают на характерной клинике, зарегистрированных во время боли преходящих ишемических изменениях ЭКГ и, в специализированных условиях, результатах провокационных тестов с ацетилхолином или эргоновином. Лечение также включает отказ от курения и устранение триггеров вазоспазма, включая воздействие холода и некоторых симпатомиметиков. При сохраняющихся приступах оценивают приверженность терапии и титруют дозу антагониста кальция до клинически эффективной. Таким образом, именно эта группа наиболее полно воздействует на ключевой механизм спонтанной стенокардии.