2) V5, V6
3) V1, V2 (+)
4) V3, V4
Правильный ответ — V1, V2. При блокаде правой ножки пучка Гиса возбуждение быстро распространяется по левой ножке и активирует левый желудочек, тогда как правый желудочек деполяризуется с задержкой — преимущественно за счёт медленного проведения по миокарду. Поэтому конечная часть комплекса QRS формируется поздним вектором возбуждения правого желудочка. В правых грудных отведениях этот процесс проявляется расщеплением комплекса типа rsR′ или rSR′ с терминальным зубцом R′.
В отведениях III и aVF при соответствующем направлении электрической оси терминальная часть комплекса также может иметь положительный, расщеплённый или зазубренный характер и напоминать морфологию правых грудных отведений V1–V2. Такое сходство связано не с анатомической идентичностью отведений, а с проекцией одного и того же позднего вектора возбуждения правого желудочка. Наиболее специфично для блокады правой ножки сочетание этой морфологии в V1–V2 с широким, нередко зазубренным зубцом S в латеральных отведениях.
В отведениях I, aVL, V5 и V6, наоборот, конечный вектор возбуждения направлен от положительного электрода, поэтому регистрируется широкий терминальный зубец S; именно эти отведения не являются правильным ответом. При полной блокаде длительность QRS обычно составляет не менее 120 мс, а при неполной — 110–119 мс у взрослых, при сохранении характерной морфологии в V1–V2 и латеральных отведениях.
| Отведение или признак | Типичная находка при блокаде правой ножки | Физиологическое объяснение |
|---|---|---|
| V1–V2 | rsR′, rSR′, М-образный QRS; терминальный R′ | Поздняя деполяризация правого желудочка направлена к правым передним грудным электродам |
| III, aVF | Возможны расщепление и терминальный положительный компонент, сходные с V1–V2 | Проекция позднего вектора правожелудочковой активации во фронтальной плоскости |
| I, aVL | Широкий или зазубренный терминальный зубец S | Конечный вектор возбуждения удаляется от левых латеральных электродов |
| V5–V6 | Широкий S, иногда с замедленным нисходящим коленом | Отведение регистрирует позднюю правожелудочковую активацию как удалённый от него вектор |
| Полная блокада | QRS ≥120 мс | Значительное замедление распространения возбуждения по правому желудочку |
| Неполная блокада | QRS 110–119 мс при сходной морфологии | Задержка проведения выражена, но не достигает критериев полной блокады |
| Сегмент ST и зубец T | Возможны вторичные дискордантные изменения, особенно в V1–V3 | Реполяризация изменяется вслед за нарушенной последовательностью деполяризации |
Диагноз блокады правой ножки устанавливают по совокупности длительности QRS и характерной морфологии, а не по одному зубцу или одному отведению. Следует учитывать электрическую ось сердца, наличие сопутствующей гипертрофии, ишемии и нарушений внутрижелудочковой проводимости. Морфологию в V1–V2 важно отличать от феномена Бругада, желудочковых экстрасистол и предвозбуждения, поскольку эти состояния могут имитировать правожелудочковый тип комплекса QRS.