2) ЭхоКГ
3) велоэргометрия (+)
4) рентгенография
Велоэргометрия выявляет преходящую ишемию миокарда, которая отсутствует в покое и возникает только при повышении потребности сердца в кислороде. Дозированная нагрузка увеличивает частоту сердечных сокращений, артериальное давление и сократимость миокарда. При гемодинамически значимом стенозе коронарной артерии коронарный кровоток не может адекватно возрасти, вследствие чего формируется несоответствие между доставкой кислорода и метаболическими потребностями кардиомиоцитов.
Во время исследования непрерывно регистрируют ЭКГ, контролируют артериальное давление, частоту пульса, переносимость нагрузки и клинические симптомы. Классическим электрокардиографическим признаком индуцированной ишемии служит горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 0,1 мВ, измеренная через 60–80 мс после точки J; диагностическое значение также имеют появление стенокардии, ишемических аритмий и патологическая реакция артериального давления. Изменения могут возникать не только на пике нагрузки, но и в восстановительном периоде, поэтому наблюдение продолжают после прекращения педалирования.
Эхокардиография в покое оценивает структуру сердца, глобальную и локальную сократимость, но при латентной ишемии может не выявлять отклонений; диагностической нагрузочной методикой является именно стресс-ЭхоКГ. Сфигмография характеризует пульсовую волну, а рентгенография органов грудной клетки позволяет оценить размеры сердца и состояние лёгких, однако эти исследования не воспроизводят ишемию посредством контролируемой физической нагрузки. В современной диагностике хронических коронарных синдромов выбор между нагрузочной ЭКГ, стресс-визуализацией и коронарной компьютерной томографией определяется клинической вероятностью заболевания, качеством исходной ЭКГ и доступностью методов.
| Метод | Основной диагностический принцип | Значение при подозрении на скрытую ишемию |
|---|---|---|
| Велоэргометрия с регистрацией ЭКГ | Дозированное повышение потребности миокарда в кислороде | Выявляет нагрузочную депрессию ST, стенокардию, аритмии и патологическую гемодинамическую реакцию |
| ЭКГ в покое | Регистрация электрической активности без провокации | Может быть нормальной вне эпизода ишемии, поэтому отрицательный результат не исключает хронический коронарный синдром |
| ЭхоКГ в покое | Оценка анатомии, фракции выброса и локальной сократимости | Обнаруживает последствия перенесённого повреждения или сопутствующую патологию, но не всегда выявляет преходящую ишемию |
| Стресс-ЭхоКГ | Сопоставление сократимости миокарда до и во время нагрузки либо фармакологической пробы | Признаком ишемии является появление новых зон гипокинезии, акинезии или ухудшение исходных нарушений сократимости |
| Коронарная КТ-ангиография | Неинвазивная визуализация коронарных артерий | Определяет атеросклеротические бляшки и степень анатомического стеноза, но непосредственно не воспроизводит нагрузочную ишемию |
| Сфигмография | Анализ формы и распространения артериальной пульсовой волны | Не является специфическим методом обнаружения коронарной ишемии |
| Рентгенография органов грудной клетки | Оценка сердечной тени, лёгких и крупных сосудов | Полезна для поиска альтернативных причин симптомов, но не диагностирует преходящую недостаточность коронарного кровотока |
Результат нагрузочной пробы интерпретируют с учётом достигнутой мощности, частоты сердечных сокращений, симптомов и исходной возможности оценивать сегмент ST. Метод менее информативен при блокаде левой ножки пучка Гиса, желудочковой стимуляции, выраженной исходной депрессии ST и некоторых других нарушениях реполяризации. При сомнительном результате или высокой клинической вероятности коронарной болезни применяют стресс-визуализацию, коронарную КТ-ангиографию либо инвазивное исследование. Таким образом, диагностическая ценность велоэргометрии основана на контролируемой провокации дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока.