2) высокий зубец R V3, V4
3) высокий зубец R V1, V2
4) зубец QS II, III, AVF (+)
Зубец QS во II, III и aVF указывает на очаговые изменения нижней стенки левого желудочка, поскольку эти отведения регистрируют электрическую активность его диафрагмальной поверхности. Комплекс QS означает отсутствие начальной положительной волны R и формирование полностью отрицательного желудочкового комплекса; при наличии патологических изменений это наиболее характерно для зоны некроза или постинфарктного рубца. При остром процессе признак оценивают совместно с динамикой сегмента ST, зубца T, клинической картиной и уровнем кардиоспецифических тропонинов.
При блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса обычно выявляются отклонение электрической оси сердца влево, комплексы qR в I и aVL и комплексы rS в нижних отведениях. Изолированная блокада может имитировать уменьшение начальной положительной части QRS, но распространённый QS во II, III и aVF не является её типичным самостоятельным признаком и требует поиска сопутствующего нижнего инфаркта миокарда. Поэтому правильным является вариант с QS во всех трёх нижних отведениях; изолированный QS только в III и aVF менее специфичен, так как может зависеть от положения сердца и особенностей активации.
| ЭКГ-признак | Предполагаемая локализация или состояние | Диагностическое значение при блокаде передней ветви |
|---|---|---|
| QS во II, III, aVF | Нижняя стенка левого желудочка | Признак очагового поражения, чаще нижнего инфаркта или постинфарктного рубца |
| Патологический Q или QS в двух и более смежных нижних отведениях | Некроз миокарда нижней стенки | Более убедителен, чем изменение только в одном отведении; требует сопоставления с клиникой и предыдущими ЭКГ |
| rS во II, III, aVF | Типичная активация при блокаде передней ветви | Отражает левое отклонение оси, но само по себе не доказывает инфаркт |
| qR в I и aVL, выраженное отклонение оси влево | Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса | Поддерживает диагноз фасцикулярной блокады и помогает отличить её от изолированных очаговых изменений |
| Высокий R в V1–V2 | Возможное заднее поражение, гипертрофия правого желудочка, блокада правой ножки | Не является признаком нижней локализации и требует дифференциальной оценки |
| Высокий R в V3–V4 | Изменения переднеперегородочной зоны, вариант нормы или нарушение прогрессии R | Не подтверждает нижний инфаркт и оценивается в контексте всей грудной группы отведений |
| QS в V1–V4 | Переднеперегородочный или передний инфаркт | Соответствует иной топографии очаговых изменений, чем QS во II, III и aVF |
При подозрении на нижний инфаркт необходимо дополнительно оценить правые грудные отведения V3R–V4R для выявления поражения правого желудочка и задние отведения V7–V9 для исключения заднего распространения. Существенное значение имеет сравнение с прежними электрокардиограммами: стабильный QS чаще соответствует рубцовым изменениям, а его появление в динамике — острому процессу. При фасцикулярной блокаде интерпретацию QRS следует дополнять эхокардиографией с оценкой регионарной сократимости и лабораторной диагностикой повреждения миокарда.