2) ранние постдеполяризации
3) поздние постдеполяризации (+)
4) re-entry
Сердечные гликозиды ингибируют Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов. Повышение внутриклеточной концентрации Na+ уменьшает градиент для работы Na+/Ca2+-обменника, вследствие чего в клетке и саркоплазматическом ретикулуме накапливается Ca2+. Спонтанное высвобождение кальция в диастолу формирует деполяризующий трансмембранный ток и вызывает поздние постдеполяризации, то есть колебания мембранного потенциала в фазе 4 потенциала действия.
При достижении порогового уровня поздняя постдеполяризация инициирует дополнительный потенциал действия без самостоятельного внешнего стимула. Такой механизм называют триггерной активностью; он способствует появлению желудочковых экстрасистол, пароксизмальной тахикардии, двунаправленной желудочковой тахикардии и других эктопических ритмов. Поэтому именно поздние постдеполяризации наиболее характерны для тахиаритмий при интоксикации сердечными гликозидами.
Ранние постдеполяризации возникают до завершения реполяризации, обычно в фазах 2–3, и связаны с удлинением потенциала действия и интервала QT. Re-entry требует наличия функционального или анатомического субстрата с однонаправленной блокадой и замедленным проведением, а усиление автоматизма латентных водителей ритма не объясняет столь типичную кальциевую триггерную активность. На ЭКГ могут одновременно выявляться тахиаритмия, нарушения атриовентрикулярного проведения и желудочковая эктопия.
| Механизм | Фаза и электрофизиологическая основа | Связь с интоксикацией сердечными гликозидами | Типичные проявления |
|---|---|---|---|
| Поздние постдеполяризации | Фаза 4; спонтанное высвобождение Ca2+, активация деполяризующего тока через Na+/Ca2+-обменник | Наиболее характерный механизм вследствие внутриклеточной кальциевой перегрузки | Экстрасистолия, предсердная или желудочковая тахикардия, двунаправленная желудочковая тахикардия |
| Ранние постдеполяризации | Фазы 2–3; неполная реполяризация при удлинении потенциала действия | Не являются ведущим механизмом токсичности сердечных гликозидов | Torsades de pointes при удлинении интервала QT |
| Повышение автоматизма латентных водителей ритма | Увеличение крутизны медленной диастолической деполяризации в фазе 4 | Может участвовать в эктопической активности, но менее специфично для передозировки гликозидов | Замещающие и эктопические ритмы |
| Re-entry | Циркуляция волны возбуждения при однонаправленной блокаде и различиях скорости проведения | Не является основным прямым эффектом кальциевой перегрузки при интоксикации | Моноформная тахикардия, трепетание или фибрилляция при наличии соответствующего субстрата |
| Нарушение атриовентрикулярного проведения | Замедление проведения и повышение рефрактерности AV-узла, преимущественно вследствие ваготонического влияния | Часто сопутствует токсичности и может сочетаться с тахиаритмией | AV-блокада различной степени, тахикардия с блокадой проведения |
| Диагностическая оценка | Интерпретация ЭКГ в сочетании с клиническими данными и электролитными нарушениями | Определение концентрации препарата поддерживает диагноз, но само по себе не доказывает токсичность; важны функция почек и уровень K+/Mg2+ | Сочетание эктопической активности, AV-блокады и характерной двунаправленной тахикардии |
Риск поздних постдеполяризаций возрастает при гипокалиемии, гипомагниемии, почечной недостаточности и накоплении препарата. При подозрении на интоксикацию отменяют сердечный гликозид, корректируют электролитные нарушения и контролируют ритм и проводимость. При тяжелых желудочковых аритмиях или угрожающей жизни токсичности применяют антидигоксиновые Fab-фрагменты. Антиаритмическая терапия выбирается с учетом гемодинамики и типа нарушения ритма.