2) статической физической нагрузкой
3) нагрузкой на велоэргометре (+)
4) произвольной гипервентиляцией
Наиболее высокой диагностической ценностью среди указанных нагрузочных проб обладает велоэргометрия, поскольку она моделирует физиологическую ситуацию возникновения стенокардии напряжения — постепенное увеличение потребности миокарда в кислороде при физической работе. При наличии гемодинамически значимого стеноза коронарной артерии коронарный кровоток не может адекватно возрасти, формируется транзиторная ишемия, прежде всего субэндокардиальных отделов миокарда, что проявляется загрудинной болью и ишемическими изменениями электрокардиограммы.
Велоэргометрия позволяет дозированно и ступенчато повышать нагрузку, одновременно регистрируя ЭКГ, частоту сердечных сокращений, артериальное давление и клинические симптомы. Основным электрокардиографическим критерием положительной пробы является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST не менее 1 мм, измеренная обычно через 60–80 мс после точки J, особенно при воспроизводимой типичной боли. Возможность оценить переносимость нагрузки, достижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений и взаимосвязь симптомов с ишемическими изменениями обеспечивает высокую чувствительность метода при стенокардии напряжения.
Статическая нагрузка преимущественно вызывает выраженное повышение периферического сосудистого сопротивления и артериального давления, но хуже стандартизируется и менее полно отражает потребность миокарда в кислороде. Дипиридамол расширяет коронарные артериолы и чаще используется в составе стресс-тестов с перфузионной визуализацией; произвольная гипервентиляция может провоцировать вазоспастические реакции, но не является оптимальным способом выявления ишемии при фиксированном коронарном стенозе.
| Метод | Основное физиологическое воздействие | Типичный диагностический признак | Роль при подозрении на стенокардию напряжения |
|---|---|---|---|
| Велоэргометрия | Ступенчатое повышение частоты сердечных сокращений, сократимости и потребности миокарда в кислороде | Депрессия ST, типичная боль, снижение толерантности к нагрузке | Предпочтительный вариант из представленных; позволяет одновременно оценить клинику, ЭКГ и гемодинамику |
| Статическая физическая нагрузка | Резкое увеличение мышечного напряжения, периферического сопротивления и артериального давления | Возможные изменения ST и симптомы ишемии, но с менее воспроизводимой нагрузочной дозой | Ограниченная диагностическая ценность для стандартной оценки стенокардии напряжения |
| Дипиридамол | Фармакологическая вазодилатация; при стенозе возможно перераспределение кровотока в пользу неизменённых участков — феномен коронарного обкрадывания | Дефекты перфузии или нарушения локальной сократимости при визуализации | Полезен главным образом в стресс-эхокардиографии или радионуклидных исследованиях, а не как самостоятельная ЭКГ-проба |
| Произвольная гипервентиляция | Снижение концентрации углекислого газа, дыхательный алкалоз и изменение сосудистого тонуса | Иногда провокация коронарного спазма и преходящей ишемии | Не является стандартным тестом для выявления фиксированного атеросклеротического стеноза |
| Положительная нагрузочная проба | Возникновение ишемии при достигнутой нагрузке | Горизонтальная или косонисходящая депрессия ST ≥1 мм в сочетании с клинической симптоматикой либо без неё | Требует оценки вероятности ишемической болезни, исходной ЭКГ и качества выполненной нагрузки |
| Ограничения велоэргометрии | Невозможность адекватно нагрузить пациента или интерпретировать ЭКГ | Низкая информативность при блокаде левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии левого желудочка и других исходных изменениях ST | В таких случаях предпочтительны стресс-эхокардиография, перфузионная визуализация или фармакологический стресс-тест |
Результат велоэргометрии оценивают не изолированно, а с учётом исходной вероятности ишемической болезни и достигнутой нагрузки. Отрицательная проба при недостаточной частоте сердечных сокращений не исключает коронарную патологию. При типичной клинике и высокой вероятности заболевания могут потребоваться методы визуализации или коронарная компьютерная томография. При появлении выраженной боли, значимой депрессии ST, опасных нарушений ритма или патологического ответа артериального давления нагрузку прекращают.