2) атрио-вентрикулярного соединения
3) синусового узла (+)
4) пучка Гиса
Наибольшей частотой спонтанной диастолической деполяризации в норме обладают клетки синусового узла, поэтому именно он является физиологическим водителем ритма. В этих клетках отсутствует стабильный потенциал покоя: в фазу 4 постепенно нарастает деполяризация за счёт активизации If-тока (funny current ), входа кальция через Т- и L-каналы и снижения калиевой проводимости. При достижении порогового потенциала формируется потенциал действия, после чего цикл повторяется.
Синусовый узел задаёт более высокую частоту импульсации, чем латентные водители ритма нижележащих отделов проводящей системы, и подавляет их активность механизмом overdrive suppression — сверхчастой активацией и гиперполяризацией конкурирующих пейсмекерных клеток. Частота синусового ритма регулируется вегетативной нервной системой: симпатическая стимуляция ускоряет диастолическую деполяризацию, а парасимпатическая, главным образом через блуждающий нерв, её замедляет. Поэтому при сохранённой функции синусового узла нормальный ритм является синусовым.
Атриовентрикулярное соединение и система Гиса—Пуркинье также содержат клетки с автоматизмом, но их собственная частота ниже; в норме они не успевают проявить себя как ведущие центры. При прекращении импульсации из синусового узла или блокаде проведения возникает замещающий ритм: сначала чаще активируется АВ-соединение, а при более дистальном нарушении — волокна Гиса—Пуркинье. Чем ниже расположен источник, тем обычно меньше частота ритма и шире комплексы QRS.
| Источник автоматизма | Собственная частота, импульсов/мин | Роль в норме | Признак при замещающем ритме |
|---|---|---|---|
| Синусовый узел | 60–100 | Основной водитель ритма; наиболее крутой подъём фазы 4 | Нормальный синусовый ритм, перед каждым QRS обычно регистрируется зубец P |
| Эктопические предсердные клетки | 60–80 | Латентный источник автоматизма, подавленный синусовым узлом | Эктопический предсердный ритм; форма зубца P отличается от синусовой |
| Атриовентрикулярное соединение | 40–60 | Вторичный, или резервный, водитель ритма | Замещающий узловой ритм; P может отсутствовать, быть ретроградным или располагаться после QRS |
| Пучок Гиса | 30–40 | Латентный источник автоматизма при нарушении вышележащего проведения | Замещающий ритм с тенденцией к уширению QRS и низкой частоте |
| Волокна Пуркинье | 20–40 | Наиболее дистальный резервный водитель ритма | Желудочковый ритм: широкие деформированные QRS, выраженная брадикардия, риск снижения сердечного выброса |
Таким образом, правильный ответ определяется не анатомическим размером структуры, а максимальной скоростью спонтанной диастолической деполяризации её клеток. В норме синусовый узел формирует импульсы раньше остальных пейсмекерных центров и контролирует весь сердечный ритм. Угнетение его активности может проявляться синусовой брадикардией, паузами или синдромом слабости синусового узла. При утрате синусового водителя оценка частоты, формы зубца P и ширины комплекса QRS помогает установить уровень замещающего ритма.