2) пучок Гиса
3) узел Кисс — Флака (синоатриальный)
4) волокна Пуркинье (+)
Волокна Пуркинье обладают наименьшим автоматизмом среди основных отделов проводящей системы сердца. Их клетки способны к медленной спонтанной диастолической деполяризации в фазу 4 потенциала действия, однако скорость этой деполяризации невелика, поэтому собственная частота генерации импульсов обычно составляет около 20–40 в минуту. В норме активность волокон Пуркинье подавляется более быстрым синусовым и атриовентрикулярным ритмами за счёт механизма сверхчастотного подавления (overdrive suppression).
Синоатриальный узел является водителем ритма первого порядка и имеет наиболее высокую частоту спонтанной деполяризации — примерно 60–100 импульсов в минуту. Атриовентрикулярный узел и нижележащие отделы пучка Гиса обладают меньшей, но большей по сравнению с волокнами Пуркинье автоматической активностью. Поэтому при нарушении функции вышележащих центров волокна Пуркинье становятся источником замещающего идиовентрикулярного ритма, который характеризуется выраженной брадикардией и широкими комплексами QRS.
Функционально волокна Пуркинье предназначены прежде всего для быстрого проведения возбуждения по миокарду желудочков, а не для регулярной генерации импульсов. Их способность к автоматизму имеет защитное значение: при полной атриовентрикулярной блокаде она поддерживает минимальный сердечный выброс до восстановления проводимости или проведения лечения. На электрокардиограмме такой ритм обычно выявляется как редкий ритм с широкими деформированными комплексами QRS, поскольку возбуждение распространяется по миокарду желудочков вне нормальной системы Гиса—Пуркинье.
| Отдел проводящей системы | Порядок водителя ритма | Ориентировочная собственная частота | Основная функция | Признак при замещающем ритме |
|---|---|---|---|---|
| Синоатриальный узел | Первый | 60–100 в минуту | Генерация нормального синусового ритма | Ритм обычно узкокомплексный, с сохранённой последовательностью P–QRS |
| Атриовентрикулярный узел | Второй | 40–60 в минуту | Задержка импульса и проведение возбуждения к желудочкам | Замещающий узловой ритм обычно имеет узкие или умеренно изменённые QRS |
| Пучок Гиса | Нижележащий резервный водитель | Около 30–40 в минуту | Проведение возбуждения от АВ-узла к ножкам пучка | При дистальном замещающем ритме комплексы QRS могут расширяться |
| Волокна Пуркинье | Наиболее низкий автоматизм | Около 20–40 в минуту | Быстрое распределение возбуждения по миокарду желудочков | Идиовентрикулярный ритм: редкий широкий QRS, возможна выраженная брадикардия |
| Сверхчастотное подавление | Механизм иерархии ритмов | Чем выше частота ведущего центра, тем сильнее подавляются нижележащие | Предотвращение конкуренции между водителями ритма | При прекращении доминирования вышележащего центра появляется замещающий ритм |
| Полная атриовентрикулярная блокада | Клиническая ситуация активации резервных центров | Частота зависит от уровня блокады | Разобщение предсердечного и желудочкового ритмов | При дистальном блоке — медленный ширококомплексный идиовентрикулярный ритм |
Таким образом, правильный ответ определяется не только анатомическим расположением, но и градиентом автоматизма в проводящей системе. Чем дистальнее расположен резервный водитель ритма, тем ниже его частота и тем менее надёжно поддерживается гемодинамика. Выраженная брадикардия с широкими комплексами QRS при отсутствии эффективного синусового или узлового ритма указывает на активацию волокон Пуркинье. В клинической практике такое состояние требует оценки причины блокады и нередко временной или постоянной электрокардиостимуляции.