2) ослабление болей на вдохе
3) положительный эффект после приема нитроглицерина
4) возникновение кашля на вдохе
Левосторонняя межреберная невралгия обусловлена раздражением, компрессией или воспалением межреберного нерва. Боль обычно имеет стреляющий, жгучий или приступообразный характер и распространяется полосой по ходу межреберья. Воспроизведение типичной боли при пальпации межреберного промежутка является важным клиническим признаком: механическое воздействие усиливает патологическую импульсацию по пораженному нерву.
При невралгии боль чаще усиливается при глубоком вдохе, кашле, движениях туловища и изменении положения тела, поскольку растяжение грудной клетки воздействует на нерв. Ослабление боли на вдохе для этого состояния нехарактерно. Нитроглицерин не оказывает специфического лечебного эффекта при поражении межреберного нерва; уменьшение боли после его приема, напротив, требует оценки возможной ишемии миокарда. Кашель, возникающий именно на вдохе, также не является типичным диагностическим признаком невралгии и чаще указывает на патологию дыхательных путей или плевры.
| Состояние | Характер боли | Данные осмотра | Связь с дыханием и движением | Дополнительные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Межреберная невралгия | Стреляющая, жгучая, локальная или опоясывающая по ходу межреберья | Воспроизведение боли при надавливании на межреберный промежуток | Обычно усиливается при вдохе, кашле, поворотах и наклонах | Возможны парестезии и локальная гиперестезия |
| Стабильная стенокардия | Давящая или сжимающая загрудинная боль | Пальпация грудной стенки обычно не воспроизводит типичный приступ | Возникает при физической нагрузке, уменьшается в покое | Возможен эффект нитроглицерина, иррадиация в руку, плечо или нижнюю челюсть |
| Острый коронарный синдром | Интенсивная длительная загрудинная боль, чувство тяжести | Локальная болезненность при пальпации не исключает заболевание, но не является его ведущим признаком | Не связана преимущественно с движением грудной клетки | Необходимы ЭКГ и оценка динамики сердечного тропонина |
| Плеврит | Острая поверхностная плевральная боль | Иногда определяется шум трения плевры | Существенно усиливается при глубоком вдохе и кашле | Возможны лихорадка, одышка и изменения на рентгенографии или КТ |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная боль, нередко плеврального характера | Специфическая болезненность межреберья обычно отсутствует | Может усиливаться при вдохе | Одышка, тахикардия, гипоксемия; требуется срочная оценка риска и визуализация |
| Опоясывающий герпес | Жгучая или стреляющая боль в дерматоме | Гиперестезия, затем сгруппированные везикулы на коже | Может усиливаться при прикосновении и движении | Боль иногда предшествует высыпаниям на несколько суток |
Положительная пальпаторная провокация боли поддерживает соматосенсорное, а не висцеральное происхождение симптома, однако не должна использоваться изолированно. При левосторонней боли в грудной клетке необходимо учитывать возраст, факторы сердечно-сосудистого риска и клиническую картину. При наличии одышки, холодного пота, обморока, выраженной слабости или длительной загрудинной боли требуется неотложное исключение жизнеугрожающих сердечно-сосудистых причин.