2) блокада проведения возбуждения по сердцу
3) нарушение работы клапанного аппарата сердца
4) разобщение между систолическим выбросом и венозным возвратом
Экстрасистолия — это преждевременное сокращение сердца, возникающее под влиянием импульса, который формируется вне синусового узла. Такой эктопический очаг может локализоваться в предсердиях, атриовентрикулярном соединении или желудочках. Его активность обусловлена повышением автоматизма, триггерной активностью или механизмом re-entry (повторного входа волны возбуждения), в результате чего импульс преждевременно деполяризует миокард и вызывает внеочередную систолу.
Наиболее характерным электрокардиографическим признаком является преждевременное появление комплекса P–QRS–T или изменённого желудочкового комплекса по сравнению с ожидаемым синусовым циклом. После экстрасистолы может возникать компенсаторная пауза, а сокращение часто ощущается как перебой , замирание или сильный толчок в груди; при слабом наполнении желудочков пульсовая волна может не определяться на периферии. Нарушение проведения само по себе приводит преимущественно к блокадам и выпадению импульсов, тогда как клапанная патология является возможным субстратом аритмии, но не непосредственным механизмом экстрасистолы.
Для подтверждения нарушения ритма используют стандартную электрокардиографию, а при редких эпизодах — суточное или более длительное мониторирование ЭКГ. Оценивают количество экстрасистол, их морфологию, моно- или полиморфность, наличие парных и групповых комплексов, а также связь с физической нагрузкой. Тактика определяется не только частотой аритмии, но и наличием структурного заболевания сердца, ишемии миокарда, сердечной недостаточности или наследственных каналопатий.
| Критерий | Предсердная экстрасистола | Желудочковая экстрасистола |
|---|---|---|
| Локализация эктопического очага | Миокард предсердий или реже область атриовентрикулярного соединения | Миокард желудочков, ниже бифуркации пучка Гиса |
| Зубец P | Возникает раньше ожидаемого срока, может иметь изменённую форму или наслаиваться на предыдущий зубец T | Обычно отсутствует перед преждевременным комплексом; возможна ретроградная активация предсердий |
| Комплекс QRS | Как правило, узкий, менее 120 мс; возможна аберрантная внутрижелудочковая проводимость | Обычно расширен, не менее 120 мс, с необычной морфологией и дискордантными изменениями ST–T |
| Пауза после экстрасистолы | Чаще неполная: следующий синусовый импульс может разрядить синусовый узел | Нередко полная компенсаторная пауза, поскольку экстрасистола не деполяризует синусовый узел |
| Формы по организации | Монофокусная или мультифокусная; возможны бигеминия, тригеминия и парные комплексы | Мономорфная или полиморфная; возможны парные, групповые экстрасистолы и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии |
| Клиническое значение | Часто доброкачественная, но требует оценки при выраженных симптомах и структурной патологии сердца | Особенно значима при сниженной фракции выброса, ишемической болезни сердца и кардиомиопатиях; полиморфные и групповые формы имеют больший риск |
| Основной подход к ведению | Коррекция провоцирующих факторов и лечение основного заболевания; антиаритмическая терапия требуется не всегда | Исключение структурного поражения, коррекция электролитных нарушений; при частой симптомной или неблагоприятной аритмии возможны медикаментозная терапия или катетерная аблация |
Таким образом, ключевым событием является преждевременная генерация импульса эктопическим очагом, а не изолированное нарушение проведения. Единичные экстрасистолы могут встречаться у здоровых людей и провоцироваться стрессом, кофеином, никотином или недостатком сна. Частые, полиморфные, парные и ранние желудочковые экстрасистолы требуют углублённого обследования. Особое внимание уделяют выявлению структурного заболевания сердца, поскольку именно оно определяет прогноз и необходимость специфического лечения.