2) повышение артериального давления
3) атеросклероз коронарных сосудов (+)
4) гипертрофическая кардиомиопатия
Атеросклероз коронарных артерий является основной причиной стенокардии, поскольку приводит к формированию атеросклеротической бляшки и фиксированному сужению просвета сосуда. При физической или эмоциональной нагрузке потребность миокарда в кислороде возрастает, однако коронарный кровоток не может адекватно увеличиться из-за ограничения перфузии. Возникающая транзиторная ишемия миокарда проявляется загрудинным давлением или болью, обычно с иррадиацией в левую руку, плечо, шею, нижнюю челюсть или межлопаточную область.
Для типичной стенокардии характерны три признака: дискомфорт за грудиной, его возникновение при физической нагрузке или эмоциональном стрессе и уменьшение в покое либо после приема нитроглицерина. Атеросклеротическое поражение чаще локализуется в крупных эпикардиальных коронарных артериях и может иметь стабильное течение, но при разрыве бляшки и формировании тромба становится причиной острого коронарного синдрома. Повышение артериального давления и психоэмоциональная нагрузка преимущественно увеличивают потребность миокарда в кислороде и провоцируют приступ, но не являются основной морфологической причиной заболевания.
Диагностика основывается на оценке клинической вероятности хронического коронарного синдрома, регистрации электрокардиограммы, проведении неинвазивной анатомической или функциональной визуализации и выявлении факторов риска. При подозрении на значимое поражение применяют коронарную компьютерную томографическую ангиографию или инвазивную коронарографию. Лечение направлено на снижение риска сердечно-сосудистых событий и устранение ишемии: используются коррекция образа жизни, статины, антиагрегантная терапия по показаниям, антиангинальные препараты и, при необходимости, реваскуляризация.
| Состояние | Основной механизм | Характерные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Стабильная стенокардия при атеросклерозе | Фиксированное сужение коронарной артерии и несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой | Предсказуемая боль при нагрузке, уменьшение в покое или после нитроглицерина; возможны ишемические изменения на нагрузочном тесте |
| Нестабильная стенокардия | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с формированием неполностью окклюзирующего тромба | Новая, нарастающая или возникающая в покое боль; при отсутствии подъема тропонина диагностируется как форма острого коронарного синдрома |
| Вазоспастическая стенокардия | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Приступы преимущественно в покое, нередко ночью или ранним утром; возможен преходящий подъем сегмента ST |
| Микрососудистая стенокардия | Дисфункция мелких коронарных сосудов при отсутствии значимого стеноза крупных артерий | Симптомы ишемии и патологический нагрузочный тест при необструктивной коронарографии |
| Гипертрофическая кардиомиопатия | Гипертрофия миокарда, увеличение потребности в кислороде и возможная обструкция выносящего тракта левого желудочка | Систолический шум, выраженная гипертрофия по ЭхоКГ, семейный анамнез; стенокардия имеет вторичный характер |
| Тяжелая артериальная гипертензия | Повышение постнагрузки и потребности миокарда в кислороде | Может провоцировать ишемическую боль и способствовать прогрессированию атеросклероза, но обычно не является самостоятельной причиной типичной стенокардии |
| Острый инфаркт миокарда | Длительная коронарная окклюзия с некрозом кардиомиоцитов | Продолжительная боль, не проходящая в покое, динамика тропонина и характерные изменения ЭКГ или визуализации |
Атеросклероз коронарных артерий следует рассматривать как системный процесс, связанный с дислипидемией, курением, сахарным диабетом, артериальной гипертензией и возрастом. Степень стеноза не всегда полностью отражает риск, поскольку нестабильные бляшки могут осложняться тромбозом даже при умеренном сужении просвета. При появлении боли в покое, ее значительном усилении или сочетании с одышкой, холодным потом и слабостью требуется срочная оценка на острый коронарный синдром.