2) нижней стенки (+)
3) переднеперегородочной области
4) верхушки
Отведения V3R и V4R являются правосторонними грудными отведениями и используются для выявления поражения свободной стенки правого желудочка. Наибольшую диагностическую ценность имеет V4R, расположенное симметрично стандартному V4, но справа от грудины. Инфаркт правого желудочка чаще всего развивается при острой окклюзии правой коронарной артерии, которая одновременно кровоснабжает нижнюю стенку левого желудочка; поэтому правосторонние отведения необходимо регистрировать прежде всего при подозрении на нижний инфаркт миокарда.
Диагностическим признаком вовлечения правого желудочка служит элевация сегмента ST в V4R, обычно ≥1 мм в точке J при соответствующей клинической картине. Она отражает острое повреждение миокарда правого желудочка и может сопровождаться артериальной гипотензией, повышением центрального венозного давления, набуханием шейных вен и чистыми лёгочными полями. Такое сочетание объясняется снижением сократимости правого желудочка и уменьшением его наполнения, тогда как левожелудочковая недостаточность и отёк лёгких на раннем этапе могут отсутствовать.
При поражении передней, переднеперегородочной или верхнебоковой области стандартными являются соответствующие левые грудные и конечностные отведения, а не V3R–V4R. Регистрация правосторонних отведений особенно важна в первые часы нижнего STEMI, поскольку признаки поражения правого желудочка могут быть кратковременными и быстро исчезать после восстановления коронарного кровотока.
| Клиническая или электрокардиографическая ситуация | Основные отведения | Предполагаемая зона поражения | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Элевация ST в II, III, aVF | II, III, aVF | Нижняя стенка левого желудочка | Признак нижнего острого инфаркта миокарда, чаще при окклюзии правой коронарной артерии |
| Элевация ST в V4R | V3R–V4R | Свободная стенка правого желудочка | Наиболее специфичный электрокардиографический признак инфаркта правого желудочка |
| Нижний инфаркт с гипотензией и набуханием шейных вен | V3R–V4R дополнительно к стандартной ЭКГ | Сочетанное поражение нижней стенки и правого желудочка | Подтверждает гемодинамически значимое вовлечение правого желудочка |
| Элевация ST в V1–V4 | V1–V4 | Передняя или переднеперегородочная область | Оценивает бассейн передней межжелудочковой ветви, а не преимущественно правожелудочковую ишемию |
| Элевация ST в I, aVL, V5–V6 | I, aVL, V5–V6 | Верхнебоковая и боковая стенка | Характерна для латерального инфаркта; правосторонние отведения не являются основными |
| Отсутствие выраженной гипоксемии при тяжёлой гипотензии | V4R в сочетании с клинической оценкой | Острое снижение насосной функции правого желудочка | Помогает отличить правожелудочковую недостаточность от преимущественно левожелудочковой |
Выявление инфаркта правого желудочка имеет практическое значение для ведения пациента: чрезмерное применение нитратов и диуретиков может усилить гипотензию за счёт уменьшения венозного возврата. При отсутствии противопоказаний требуется поддержание адекватной преднагрузки и срочная реперфузионная стратегия в соответствии с протоколом лечения острого коронарного синдрома. Отрицательный результат правосторонней ЭКГ не исключает поражение правого желудочка, особенно если регистрация выполнена поздно после начала симптомов.