2) затылочной
3) височной
4) лобной (+)
Правильный ответ связан с поражением лобной доли, прежде всего лобного глазодвигательного поля (поле Бродмана 8), обеспечивающего произвольные содружественные горизонтальные саккады. Нейроны этого поля активируют противоположный парамедианный понтинный ретикулярный центр взора, далее импульсы поступают к ядру отводящего нерва и через медиальный продольный пучок ко второму глазу. При разрушении лобного глазодвигательного поля снижается способность смотреть в сторону, противоположную очагу, поэтому сохранённая активность контралатерального центра приводит к отклонению обоих глаз в сторону поражённой лобной доли.
Сочетание такого пареза взора с контралатеральным гемипарезом характерно для обширного поражения лобной области или бассейна средней мозговой артерии. Двигательный дефицит возникает при вовлечении прецентральной извилины, лучистого венца или кортикоспинальных волокон; при поражении доминантного полушария могут присоединяться моторная афазия, а при поражении недоминантного — пространственное игнорирование. Для коркового поражения типично нарушение произвольного взгляда при относительной сохранности рефлекторных движений глаз, например при вестибулоокулярной стимуляции.
Локализация в теменной, затылочной или височной доле не вызывает классического стойкого отклонения взора по механизму поражения лобного глазодвигательного поля. Теменная доля может нарушать зрительно-пространственное внимание, затылочная — формировать гомонимную гемианопсию, а височная — сопровождаться афазией, мнестическими или слуховыми расстройствами. Важный дифференциальный признак — при раздражении лобного глазодвигательного поля, например во время фокального приступа, глаза обычно отклоняются в сторону, противоположную эпилептогенному очагу, то есть направление меняется по сравнению с деструктивным поражением.
| Локализация или состояние | Направление взора | Основные сопутствующие признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Разрушение лобного глазодвигательного поля | В сторону очага | Парез произвольного взгляда в противоположную сторону, контралатеральный гемипарез, возможны афазия или неглект | Типичный супратенториальный парез взора при инсульте |
| Раздражение лобного глазодвигательного поля при фокальном приступе | В сторону, противоположную очагу | Тоническое отклонение глаз и головы, судорожные явления, нарушение сознания | Позволяет отличить эпилептическую активацию от деструктивного поражения |
| Поражение парамедианного понтинного ретикулярного центра взора или ядра отводящего нерва | От очага | Невозможность смотреть в сторону поражения, горизонтальная диплопия, альтернирующие стволовые синдромы | Признак поражения стволового, а не полушарного уровня |
| Поражение теменной доли | Стойкое классическое отклонение обычно отсутствует | Контралатеральный неглект, нарушения схемы тела, сенсорный дефицит, апраксия | Нарушение зрительно-пространственного внимания, а не первичного центра саккад |
| Поражение затылочной доли | Обычно не изменено | Контралатеральная гомонимная гемианопсия, зрительные агнозии | Преимущественно дефект зрительного поля без пареза содружественного взора |
| Поражение височной доли | Специфического направления отклонения нет | Афазия при доминантном очаге, нарушения памяти, слуховые или эпилептические феномены | Изолированное поражение не объясняет типичный лобный парез взора |
Направление отклонения глаз следует оценивать вместе с латерализацией слабости и другими корковыми симптомами. При остром возникновении признака необходима неотложная нейровизуализация для исключения ишемического инсульта, внутримозгового кровоизлияния или другого объёмного поражения. Проверка произвольных и рефлекторных движений глаз помогает уточнить уровень повреждения — корковый или стволовой. Таким образом, отклонение взора к очагу в сочетании с противоположным гемипарезом является клиническим маркером поражения лобной доли.