2) инфекционным
3) сосудистым
4) метаболическим
Поражение периферических нервов при дифтерии обусловлено прежде всего действием дифтерийного экзотоксина. Токсин проникает в клетки нервной ткани и шванновские клетки, подвергается протеолитической активации и ADP-рибозилирует фактор элонгации EF-2. Это блокирует синтез белка, нарушает поддержание миелиновой оболочки и приводит преимущественно к сегментарной демиелинизации, иногда с вторичным аксональным повреждением.
Неврологические проявления обычно возникают не вследствие прямого размножения Corynebacterium diphtheriae в нерве, а после всасывания и распространения токсина. Характерны ранние поражения черепных нервов — парез мягкого нёба, гнусавость, нарушение глотания, паралич аккомодации, — а через несколько недель могут присоединяться симметричная вялая тетрапарезная полинейропатия и снижение рефлексов. Электронейромиография выявляет признаки преимущественно демиелинизирующего поражения: замедление скорости проведения, удлинение дистальных латентностей, блок проведения и дисперсию потенциала.
Токсический механизм отличает дифтерийную полинейропатию от инфекционного поражения нервов при прямой инвазии микроорганизмов, ишемической нейропатии и метаболических полинейропатий. В спинномозговой жидкости возможно повышение содержания белка при нормальном или небольшом количестве клеток — альбуминологическая диссоциация, однако этот признак неспецифичен и оценивается вместе с клинической картиной и данными электрофизиологии.
| Механизм поражения | Патогенетическая основа | Типичные клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|
| Токсический | Ингибирование синтеза белка дифтерийным токсином через инактивацию EF-2; повреждение миелина и периферических нервных волокон | Отсроченная краниальная нейропатия, бульбарные расстройства, затем симметричная вялая полинейропатия и гипорефлексия | Связь с перенесённой дифтерией; демиелинизирующий тип нарушений по электронейромиографии |
| Инфекционный | Прямое повреждение нервной ткани возбудителем или его локальное распространение | Чаще очаговый или менингорадикулярный синдром, признаки активного инфекционного процесса | Выявление возбудителя в поражённой зоне, воспалительные изменения ликвора; для дифтерийной полинейропатии не является ведущим механизмом |
| Сосудистый | Ишемия нерва вследствие васкулита, тромбоза или нарушения микроциркуляции | Асимметричные болезненные мононевропатии, мультифокальное поражение, быстрое развитие дефицита | Асимметрия симптомов, аксональный тип поражения при электронейромиографии, признаки системного васкулита |
| Метаболический | Накопление токсичных метаболитов и нарушение энергетического обмена нервного волокна | Медленно прогрессирующая дистальная, преимущественно чувствительная полинейропатия | Связь с сахарным диабетом, уремией, дефицитом витаминов или эндокринной патологией; обычно дистальный аксональный тип |
| Демиелинизирующий электрофизиологический паттерн | Повреждение миелиновой оболочки и шванновских клеток | Мышечная слабость, арефлексия, относительно умеренная атрофия на ранних этапах | Снижение скорости проведения, удлинение латентностей, блок проведения, увеличение длительности F-волн |
| Аксональный компонент | Вторичная дегенерация аксона при тяжёлом или длительном токсическом воздействии | Выраженная слабость, атрофия, стойкий неврологический дефицит, возможное нарушение чувствительности | Снижение амплитуды моторных и сенсорных ответов; неблагоприятный прогностический признак |
Основой профилактики и лечения является своевременное введение противодифтерийной антитоксической сыворотки и антибактериальная эрадикация возбудителя, поскольку антитоксин нейтрализует только циркулирующий токсин. При бульбарных нарушениях необходимы контроль проходимости дыхательных путей, оценка глотания и профилактика аспирации. Требуются динамическое наблюдение за дыхательной мускулатурой и сердечной деятельностью, а также ранняя реабилитация. Восстановление нервной функции может занимать недели или месяцы и зависит от выраженности демиелинизации и вторичного аксонального повреждения.