2) синусовой аритмии
3) ускоренного желудочкового ритма
4) миграции предсердного ритма (+)
Изменение формы зубца P от цикла к циклу указывает на то, что возбуждение предсердий возникает не из одного стабильного источника, а последовательно из разных участков синусового узла и предсердного миокарда. При смене положения водителя ритма меняется направление распространения волны деполяризации, поэтому различаются полярность, амплитуда и конфигурация зубца P; одновременно могут варьировать интервалы P–P и PQ. Этот электрокардиографический механизм лежит в основе диагноза миграции водителя ритма по предсердиям.
Пароксизмальная фокусная предсердная тахикардия обычно характеризуется серией однотипных эктопических зубцов P, поскольку импульсы исходят из одного предсердного очага. При синусовой аритмии меняются преимущественно интервалы P–P, тогда как морфология синусового зубца P сохраняется. Ускоренный желудочковый ритм распознаётся по широким деформированным комплексам QRS и атриовентрикулярной диссоциации, поэтому изменчивость зубцов P не является его определяющим признаком.
В рамках предложенной классификации наиболее обоснованным ответом является миграция предсердного ритма, поскольку решающий диагностический признак — меняющаяся морфология P. Вместе с тем частота 116 в минуту требует терминологического уточнения: по современным критериям сочетание частоты более 100 в минуту, не менее трёх вариантов зубца P и нерегулярных интервалов P–P соответствует многофокусной предсердной тахикардии — тахисистолическому варианту многоочагового предсердного ритма.
| Нарушение ритма | Зубец P | Регулярность и частота | Ключевой дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Миграция водителя ритма по предсердиям | Не менее трёх вариантов формы; возможна смена полярности | Обычно нерегулярный ритм, традиционно до 100 в минуту | Последовательная смена участков образования предсердного импульса |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Не менее трёх различных морфологий в одном отведении | Более 100 в минуту; интервалы P–P и R–R нерегулярны | Изоэлектрическая линия между зубцами P и наличие организованной предсердной активности |
| Фокусная предсердная тахикардия | Эктопические, но преимущественно одинаковые зубцы P | Чаще регулярная тахикардия | Один устойчивый эктопический предсердный очаг |
| Синусовая аритмия | Одинаковая синусовая морфология перед каждым QRS | Циклическое изменение интервалов P–P, нередко связанное с дыханием | Меняется длительность сердечного цикла, но не источник возбуждения |
| Фибрилляция предсердий | Отчётливые зубцы P отсутствуют | Полностью нерегулярные интервалы R–R | Хаотическая предсердная активность без изоэлектрических промежутков |
| Ускоренный идиовентрикулярный ритм | Может быть независим от желудочковых комплексов | Обычно 40–110 в минуту | Широкие комплексы QRS и признаки атриовентрикулярной диссоциации |
При выявлении многоочагового предсердного ритма необходимо оценивать не только форму P, но также частоту, регулярность интервалов и наличие изоэлектрической линии. Тахисистолический вариант нередко сопровождает гипоксемию, обострение хронических заболеваний лёгких, электролитные нарушения или действие стимуляторов и некоторых лекарственных препаратов. Основой ведения является поиск и коррекция провоцирующего состояния, а не изолированное подавление эктопической активности. Электрокардиографическое заключение следует формулировать с учётом полного набора критериев и клинического контекста.