2) Q
3) R
4) S
При миграции водителя ритма меняется зубец P, поскольку импульс последовательно формируется в синусовом узле и различных участках предсердий. Каждый источник возбуждения распространяет деполяризацию по предсердиям в несколько ином направлении, поэтому изменяются форма, амплитуда и полярность зубца P; он может быть положительным, отрицательным или двухфазным в зависимости от отведения и локализации эктопического очага.
Типичный электрокардиографический признак миграции водителя ритма — наличие не менее трёх вариантов морфологии зубца P в одном или нескольких отведениях, сопровождающееся изменением интервала P–Q (PR). При этом между зубцами P сохраняются изоэлектрические интервалы, каждый зубец P обычно связан с последующим комплексом QRS, а частота ритма чаще составляет 60–100 в минуту. Комплекс QRS, как правило, остаётся узким и не претерпевает закономерных изменений, поскольку возбуждение желудочков проводится по нормальной проводящей системе.
Изменения зубца P позволяют отличить миграцию водителя ритма от других нарушений предсердного ритма. При многофокусной предсердной тахикардии сохраняется аналогичная вариабельность P, но частота превышает 100 в минуту; при фибрилляции предсердий организованные зубцы P отсутствуют. Таким образом, ведущим критерием является именно вариабельная морфология зубца P при сохранении последовательного предсердно-желудочкового проведения.
| Ритм | Зубец P | Интервал P–Q (PR) | Частота и дополнительные признаки |
|---|---|---|---|
| Синусовый ритм | Одинаковая форма во всех циклах; обычно положительный во II отведении | Стабильный | Ритм организованный, частота обычно 60–100 в минуту |
| Миграция водителя ритма | Не менее трёх вариантов формы, амплитуды или полярности P | Может изменяться от цикла к циклу | Частота обычно 60–100 в минуту; QRS чаще узкий |
| Эктопический предсердный ритм | Морфология P отличается от синусовой, но обычно однотипна | Зависит от расположения очага | Стабильный источник импульсов в предсердии; частота может быть нормальной или сниженной |
| Многофокусная предсердная тахикардия | Не менее трёх форм P, между ними имеются изоэлектрические интервалы | Вариабельный | Частота более 100 в минуту, ритм нерегулярный |
| Фибрилляция предсердий | Организованные P отсутствуют; регистрируются мелкие волны f или изолиния | Не определяется | Нерегулярный нерегулярный желудочковый ритм |
| Нижнепредсердный или узловой ритм | P отрицательный во II, III и aVF либо может сливаться с QRS | Укорочен или не измеряется | Импульс формируется ниже синусового узла; возможен узкий QRS |
Миграция водителя ритма нередко имеет функциональный характер и может наблюдаться при повышении вагусного влияния, у молодых людей, спортсменов или на фоне заболеваний дыхательной системы. При отсутствии гемодинамических нарушений специфическое лечение обычно не требуется; необходимо оценить возможные причины и основное заболевание. Важное диагностическое значение имеют последовательная оценка морфологии P, интервалов PR и частоты ритма. Появление выраженной тахикардии, синкопальных состояний или структурной патологии сердца требует углублённого обследования.