2) верхних отделах моста мозга
3) продолговатом мозге
4) нижних отделах моста мозга
Сочетание пареза взора вверх и нарушения конвергенции указывает на поражение ростральных отделов дорсальной покрышки среднего мозга. В этой зоне расположены ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка, задняя спайка, претектальная область и прилежащие надъядерные структуры, координирующие вертикальные саккады и движения глаз при фиксации на близком объекте. При повреждении этих путей нарушается преимущественно подъем глаз, поскольку волокна, обеспечивающие вертикальный взор, проходят через заднюю спайку и тесно связаны с ядрами глазодвигательного комплекса.
Такое сочетание является типичным для дорсального средне-мозгового, или синдрома Парино. Помимо ограничения взора вверх, могут выявляться ретракционный нистагм при попытке посмотреть вверх, ретракция верхних век, нарушение зрачковых реакций на свет при относительной сохранности реакции на близь и другие признаки поражения претектальной области. Нарушение конвергенции имеет надъядерный характер и отражает вовлечение структур, расположенных рядом с комплексом ядер III пары черепных нервов.
Поражение моста обычно вызывает расстройства горизонтального взора вследствие вовлечения ядра отводящего нерва или парамедианной ретикулярной формации, а поражение продолговатого мозга сопровождается преимущественно бульбарными и чувствительными нарушениями. Поэтому вертикальная офтальмоплегия с дефектом конвергенции при относительно сохранных горизонтальных движениях является важным топографическим критерием поражения дорсального среднего мозга.
| Зона поражения | Основные структуры | Типичные глазодвигательные проявления | Топографический признак |
|---|---|---|---|
| Дорсальная покрышка рострального среднего мозга | Ростральное интерстициальное ядро медиального продольного пучка, задняя спайка, претектальная область | Парез взора вверх, нарушение конвергенции, возможен ретракционный нистагм | Дорсальный средне-мозговой синдром, или синдром Парино |
| Комплекс ядер и фасцикул III пары | Ядро глазодвигательного нерва, его внутриствольные волокна | Птоз, мидриаз, нарушение движений глаза по типу поражения III нерва, положение глаза вниз и кнаружи | Периферический или ядерный парез, а не изолированное надъядерное нарушение вертикального взора |
| Медиальный продольный пучок | Связи между ядрами III, IV и VI нервов и вестибулярными ядрами | Межъядерная офтальмоплегия: нарушение приведения глаза при взгляде в сторону, нистагм отводящего глаза | Горизонтальное, а не преимущественно вертикальное расстройство; конвергенция часто сохранена |
| Верхние отделы моста | Парамедианная ретикулярная формация моста, ядро отводящего нерва | Парез горизонтального взора, нарушение отведения глаза, иногда сочетание с периферическим парезом лицевого нерва | Поражение центра горизонтальных саккад |
| Нижние отделы моста | Ядра и волокна VI и VII черепных нервов, проводящие пути | Горизонтальная офтальмоплегия, периферический парез лицевой мускулатуры, атаксия или проводниковые симптомы | Вертикальный взор обычно не является ведущим признаком |
| Продолговатый мозг | Ядра IX–XII нервов, вестибулярные и длинные проводящие пути | Дисфагия, дизартрия, нарушения чувствительности и координации, нистагм при вестибулярном поражении | Изолированный парез взора вверх нехарактерен |
Для подтверждения топического диагноза выполняют МРТ головного мозга с прицельной оценкой среднего мозга, задней спайки и области шишковидного тела. Возможными причинами синдрома Парино являются опухоли пинеальной области, окклюзионная гидроцефалия, инфаркт, рассеянный склероз и воспалительные поражения. Лечение направляют на основное заболевание, а выраженные остаточные нарушения взора требуют нейроофтальмологического наблюдения и симптоматической коррекции.