2) подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии
3) укорочение PQ, комплексы QRS обычной или увеличенной длительности (+)
4) уменьшение амплитуды зубца R и появление патологических зубцов Q
Правильный ответ — укорочение интервала PQ (PR) при нормальной или расширенной продолжительности комплекса QRS. Механизмом служит наличие дополнительного атриовентрикулярного пути, по которому возбуждение из предсердий поступает к желудочкам в обход физиологической задержки в атриовентрикулярном узле. Поэтому интервал PQ обычно составляет менее 120 мс, а ранняя деполяризация части миокарда желудочков формирует феномен предвозбуждения.
При типичном синдроме Вольфа—Паркинсона—Уайта к укорочению PQ присоединяются дельта-волна — пологий начальный участок комплекса QRS — и расширение QRS обычно до 120 мс и более. Однако при малой степени предвозбуждения или особенностях расположения дополнительного пути комплекс может сохранять нормальную продолжительность. Это объясняет формулировку о обычном или увеличенном QRS. При интермиттирующем предвозбуждении признаки появляются периодически, а при ретроградно проводящем, или скрытом, дополнительном пути в синусовом ритме ЭКГ может быть нормальной.
Удлинение PQ и выпадение желудочковых комплексов характерны прежде всего для нарушений атриовентрикулярной проводимости, а не для предвозбуждения. Подъем сегмента ST не относится к обязательным критериям и требует дифференциации с острым повреждением миокарда, хотя вторичные изменения реполяризации при предвозбуждении возможны. Уменьшение зубца R и патологические зубцы Q могут создавать псевдоинфарктный рисунок при некоторых локализациях дополнительного пути, но не являются основным диагностическим признаком.
| Состояние | Интервал PQ (PR) | Комплекс QRS и дополнительные признаки | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Нормальная атриовентрикулярная проводимость | Обычно 120–200 мс | QRS узкий, дельта-волна отсутствует | Возбуждение проходит преимущественно через AV-узел и систему Гиса—Пуркинье |
| Манифестное предвозбуждение, типичный вариант WPW | <120 мс | Дельта-волна, QRS часто ≥120 мс, возможны вторичные изменения ST–T | Сочетание короткого PQ и признаков ранней активации желудочков |
| Минимальное предвозбуждение или LGL-подобный электрокардиографический фенотип | <120 мс | QRS обычно нормальной ширины, дельта-волна неубедительна или отсутствует | Короткий PQ без типичной картины WPW; наличие конкретного дополнительного пути требует уточнения |
| Интермиттирующее предвозбуждение | Укорочение присутствует не на всех комплексах или записях | Периодическое появление дельта-волны и расширения QRS | Отражает непостоянное проведение по дополнительному пути |
| Скрытый дополнительный путь | В синусовом ритме обычно нормальный | Признаков предвозбуждения нет; возможна наджелудочковая тахикардия | Путь проводит преимущественно ретроградно и не вызывает манифестной преэксцитации |
| Атриовентрикулярная блокада | PQ удлинен или проведение импульсов нарушено | Периодическое выпадение QRS при блокаде II степени | Противоположный предвозбуждению механизм — замедление или прекращение AV-проведения |
| Острый инфаркт миокарда с подъемом ST | Не имеет обязательного характерного укорочения | Подъем ST, динамика зубца T и формирование патологического Q | Изменения реполяризации и очагового повреждения, а не специфический критерий дополнительного пути |
Клиническое значение предвозбуждения связано с возможностью формирования атриовентрикулярной реципрокной тахикардии и, реже, быстрого проведения импульсов при фибрилляции предсердий. Для оценки риска используют серийную ЭКГ, Холтеровское мониторирование и при необходимости электрофизиологическое исследование. У симптомных пациентов основным радикальным методом лечения является катетерная аблация дополнительного пути. Термин синдром WPW корректнее применять при наличии электрокардиографического предвозбуждения в сочетании с клинически значимой тахиаритмией.