2) дельта волна
3) уширение желудочкового комплекса
4) изменение реполяризации
Пучок Джеймса представляет собой дополнительное атриогисовое проведение, при котором импульс из предсердий частично или полностью обходит физиологическую задержку в атриовентрикулярном узле и поступает к нижним отделам проводящей системы. Поэтому интервал P–R (P–Q), измеряемый от начала зубца P до начала комплекса QRS, становится укороченным — обычно менее 0,12 с. Именно укорочение P–R является основным электрокардиографическим признаком проведения по пучку Джеймса.
В отличие от проведения по пучку Кента при синдроме WPW, возбуждение желудочков при наличии пучка Джеймса распространяется через систему Гиса–Пуркинье. Поэтому начальная медленная деполяризация желудочков не формируется, дельта-волна отсутствует, а комплекс QRS обычно остается узким и не деформируется. Исторически сочетание короткого P–R, нормального QRS и приступов пароксизмальной наджелудочковой тахикардии описывали как синдром Лауна–Ганонга–Левина; в современной практике изолированное короткое P–R оценивают с учетом клинических проявлений и других данных ЭКГ.
| Признак | Пучок Джеймса | Пучок Кента, синдром WPW | Обычное AV-проведение |
|---|---|---|---|
| Путь проведения | Обход задержки в AV-узле с подключением к системе Гиса | Прямое проведение из предсердий к миокарду желудочков в обход AV-узла и системы Гиса | Предсердия → AV-узел → пучок Гиса → волокна Пуркинье |
| Интервал P–R | Укорочен, обычно менее 0,12 с | Укорочен, обычно менее 0,12 с | Обычно 0,12–0,20 с |
| Дельта-волна | Отсутствует | Присутствует вследствие раннего возбуждения миокарда желудочков | Отсутствует |
| Комплекс QRS | Обычно узкий и нормальной формы | Часто уширен и деформирован | Обычно узкий |
| Механизм укорочения P–R | Сокращение времени AV-задержки | Полный или частичный обход AV-узла с преждевременной активацией желудочков | Физиологическая задержка проведения в AV-узле |
| Возможные аритмии | Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии, особенно AV-узловая или атриовентрикулярная реципрокная тахикардия | Атриовентрикулярная реципрокная тахикардия, риск предсердно-желудочкового проведения при фибрилляции предсердий | Специфического риска, связанного с дополнительным путем, нет |
| Диагностическая оценка | Короткий P–R при отсутствии дельта-волны и значимого уширения QRS | Короткий P–R в сочетании с дельта-волной и расширением QRS | Нормальные интервалы и последовательная активация желудочков |
Таким образом, укороченный интервал P–R отражает ускоренное прохождение импульса через атриовентрикулярное соединение. Сохранение нормального QRS объясняется тем, что возбуждение после дополнительного пути распространяется по физиологической системе Гиса–Пуркинье. Дельта-волна и выраженное расширение комплекса QRS для пучка Джеймса нехарактерны. При выявлении короткого P–R необходимо исключить синдром WPW и оценить наличие приступов тахикардии, поскольку одно лишь укорочение интервала может быть вариантом индивидуальной нормы.