2) при гиперлипидемии у практически здоровых лиц
3) при профессиональном отборе на работу, требующей высокой физической работоспособности
4) при обследовании спортсменов
Правильный ответ — больные с установленной ИБС II–IV функционального класса. По классификации Канадского сердечно-сосудистого общества эти классы соответствуют нарастающему ограничению физической активности; при III–IV функциональном классе ишемия может возникать уже при небольшой нагрузке или в покое. Увеличение частоты сердечных сокращений, артериального давления и сократимости миокарда повышает потребность сердца в кислороде, тогда как коронарный резерв ограничен атеросклеротическим стенозом. Это может привести к стенокардии, ишемической депрессии сегмента ST, транзиторной дисфункции левого желудочка и опасным желудочковым аритмиям.
При известной ИБС максимальная проба обычно не требуется для подтверждения самого диагноза и в этой группе несёт больше риска, чем дополнительной диагностической информации. При необходимости оценки переносимости нагрузки, эффективности лечения или прогноза предпочтительны индивидуально ограниченная симптомами либо субмаксимальная проба под непрерывным контролем ЭКГ, артериального давления и клинического состояния; у отдельных пациентов применяют стресс-эхокардиографию или перфузионные методы. У практически здоровых лиц с гиперлипидемией, а также при профессиональном отборе и обследовании спортсменов нагрузочное исследование может выполняться по конкретным показаниям для оценки функционального резерва и выявления скрытых нарушений, но не должно быть безусловным массовым скринингом.
| Клиническая ситуация | Роль нагрузочной ЭКГ-пробы | Основное обоснование |
|---|---|---|
| Установленная ИБС, II–IV функциональный класс | Максимальная проба не показана как рутинное исследование | Высокий риск ранней ишемии, декомпенсации и аритмий; диагноз уже установлен |
| Стабильная ИБС с необходимостью оценки переносимости лечения | Возможна субмаксимальная или симптом-лимитированная проба | Нагрузка прекращается при появлении стенокардии, ишемических изменений или неблагоприятной гемодинамики |
| Практически здоровое лицо с гиперлипидемией | Возможна при селективной оценке сердечно-сосудистого риска | Гиперлипидемия является фактором риска, но сама по себе не означает наличие клинически выраженной ИБС |
| Профессиональный отбор для работы с высокой физической нагрузкой | Показана при наличии медицинских оснований | Позволяет оценить максимальную работоспособность, хронотропный и прессорный ответ, а также реакцию ЭКГ |
| Обследование спортсменов | Применяется для оценки физической подготовленности и допуска к нагрузкам | Выявляет неадекватное повышение давления, нарушения ритма и признаки ишемии при высокой интенсивности |
| Критерии прекращения или патологического ответа | Требуют остановки теста и клинической оценки | Стенокардия, горизонтальная или косонисходящая депрессия ST не менее 1 мм, падение систолического давления, выраженная одышка или желудочковая аритмия |
Выбор протокола определяется не только предполагаемой максимальной работоспособностью, но и исходным риском пациента. При выраженной ИБС принципиально важны безопасность и контролируемая интенсивность нагрузки. Максимальная проба допустима лишь после клинической стабилизации, при отсутствии противопоказаний и наличии чёткой диагностической или экспертной цели. Поэтому в тестовом вопросе ключевым является сочетание установленной ИБС и II–IV функционального класса.