2) системный тромболизис (+)
3) тромбодисекция
4) установка венозного кавафильтра
При ТЭЛА высокого риска непосредственная угроза жизни обусловлена гемодинамической нестабильностью: остановкой кровообращения, обструктивным шоком или стойкой артериальной гипотензией. Массивная окклюзия легочного сосудистого русла резко повышает легочное сосудистое сопротивление, вызывает перегрузку и острую недостаточность правого желудочка, уменьшение наполнения левых отделов сердца и критическое снижение сердечного выброса. Поэтому при отсутствии абсолютных противопоказаний требуется немедленная реперфузия, а системный тромболизис является стандартной первичной стратегией, позволяющей быстро уменьшить тромботическую обструкцию.
Тромболитический препарат активирует превращение плазминогена в плазмин, который разрушает фибриновый каркас эмбола. В результате снижаются давление в легочной артерии и постнагрузка на правый желудочек, восстанавливаются легочный кровоток и системная гемодинамика. Основным ограничением метода является риск тяжелого кровотечения, включая внутричерепное, поэтому перед введением препарата необходимо исключить недавнее внутричерепное кровоизлияние, активное значимое кровотечение и другие абсолютные противопоказания.
| Подход | Основное показание | Роль при ТЭЛА высокого риска |
|---|---|---|
| Системный тромболизис | Шок, стойкая гипотензия или остановка кровообращения при отсутствии противопоказаний | Первичная реперфузионная стратегия; обеспечивает быстрое растворение тромба |
| Хирургическая эмболэктомия | Абсолютные противопоказания к тромболизису или его неэффективность | Удаление эмбола в условиях кардиохирургического центра |
| Катетерное вмешательство | Высокий риск кровотечения, неудача системного тромболизиса, наличие опытной команды | Локальный тромболизис либо механическая тромбэктомия с меньшей системной дозой фибринолитика |
| Антикоагулянтная терапия | Все подтвержденные случаи ТЭЛА при отсутствии противопоказаний | Предотвращает рост и повторное образование тромбов, но не обеспечивает достаточно быстрой реперфузии при шоке |
| Венозный кава-фильтр | Абсолютная невозможность антикоагуляции или рецидив ТЭЛА на адекватной терапии | Предупреждает миграцию новых эмболов, но не устраняет уже возникшую окклюзию легочных артерий |
| Вазопрессорная и респираторная поддержка | Обструктивный шок, тяжелая гипоксемия | Стабилизирует состояние до восстановления легочного кровотока, не заменяя реперфузию |
| Экстракорпоральная мембранная оксигенация | Рефрактерный шок или остановка кровообращения в специализированном центре | Временный мост к тромболизису, эмболэктомии или катетерному вмешательству |
Хирургическая эмболэктомия не является рутинным первым выбором, поскольку требует немедленной доступности кардиохирургической бригады и искусственного кровообращения. Кава-фильтр не оказывает реперфузионного эффекта и не способен стабилизировать пациента с уже развившимся обструктивным шоком. Современная тактика предусматривает быстрое междисциплинарное решение с учетом риска кровотечения и технических возможностей центра. Однако при отсутствии противопоказаний системный тромболизис остается наиболее доступным способом экстренного восстановления легочного кровотока у гемодинамически нестабильного пациента.