2) инфаркта задней стенки (заднебазальных отделов)
3) переднеперегородочного инфаркта
4) инфаркта передней стенки
Подъём сегмента ST в V1 на фоне острого инфаркта миокарда нижней локализации указывает на распространение зоны ишемического повреждения на правый желудочек. Отведение V1 располагается у правого края грудины и частично отражает электрические процессы в передней стенке правого желудочка; поэтому направленный к нему ток повреждения способен вызвать элевацию ST. Наиболее типичный анатомический субстрат — проксимальная окклюзия правой коронарной артерии до отхождения ветвей, кровоснабжающих правый желудочек.
Диагностическая значимость этого признака определяется сочетанием с элевацией ST в отведениях II, III и aVF. Изолированное изменение V1 недостаточно специфично, поэтому для подтверждения правожелудочкового инфаркта регистрируют правые грудные отведения V3R–V6R; наиболее информативна элевация ST не менее 0,1 мВ в V4R. Правостороннюю ЭКГ желательно снимать как можно раньше, поскольку изменения ST при поражении правого желудочка могут быстро уменьшаться.
Инфаркт задней стенки обычно формирует в V1–V3 реципрокные изменения — депрессию ST, высокий зубец R и положительный T, а не подъём ST в V1. При переднеперегородочном или переднем инфаркте элевация распространяется преимущественно на V1–V4 и связана с поражением бассейна передней межжелудочковой артерии; сочетание с типичным нижним инфарктом делает сопутствующее поражение правого желудочка более вероятным.
| Диагностический признак | Инфаркт правого желудочка | Альтернативная локализация |
|---|---|---|
| Основной фон ЭКГ | Элевация ST в II, III и aVF; нередко ST в III выше, чем во II | При переднем инфаркте ведущие изменения находятся в V1–V4 |
| Изменения в V1 | Подъём ST вследствие тока повреждения от правого желудочка | При заднем инфаркте чаще регистрируется реципрокная депрессия ST |
| Подтверждающие отведения | V3R–V6R, особенно V4R; диагностически значима элевация ST ≥0,1 мВ | Для задней локализации используют V7–V9 |
| Вероятная инфаркт-связанная артерия | Проксимальный отдел правой коронарной артерии | Передняя межжелудочковая артерия — при переднем или переднеперегородочном инфаркте |
| Характерная гемодинамика | Артериальная гипотензия, набухание яремных вен, относительно чистые лёгочные поля | При выраженной левожелудочковой недостаточности чаще возникают застой и влажные хрипы в лёгких |
| Практическое значение | Возможна зависимость сердечного выброса от преднагрузки; вазодилататоры и диуретики при гипотензии могут ухудшить состояние | При отёке лёгких снижение преднагрузки, напротив, может быть частью терапии |
Правожелудочковое поражение следует целенаправленно исключать у каждого пациента с нижним инфарктом миокарда, особенно при гипотензии или признаках системного венозного застоя. Эхокардиография помогает выявить дилатацию и снижение сократимости правого желудочка, но не должна задерживать экстренную реперфузию. Основой лечения остаётся максимально быстрое восстановление кровотока по инфаркт-связанной артерии. Инфузионная поддержка проводится осторожно, с оценкой гемодинамического ответа и риска перегрузки объёмом.