2) В
3) АВ
4) С
Правильный ответ — тип A. Это соответствие основано на классической электрокардиографической классификации синдрома Вольффа–Паркинсона–Уайта: при типе A преждевременно возбуждается левый желудочек, поэтому комплекс QRS приобретает преимущественно положительную направленность в отведении V1 и напоминает картину блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ).
Механизм различий заключается в наличии дополнительного атриовентрикулярного пути, проводящего импульс в обход атриовентрикулярного узла. При левосторонней локализации пути часть миокарда левого желудочка деполяризуется раньше, а дальнейшее распространение возбуждения формирует сливной комплекс — сочетание ранней активации через дополнительный путь и обычного проведения по системе Гиса—Пуркинье. На ЭКГ это проявляется укорочением интервала PR, начальной пологой частью QRS — дельта-волной — и расширением комплекса QRS, что может имитировать БПНПГ.
Для дифференциации используют отсутствие или наличие дельта-волны, длительность интервала PR и характер начальной и конечной частей QRS. При истинной БПНПГ обычно сохраняется нормальное проведение через атриовентрикулярный узел, отсутствует дельта-волна, а в V1 регистрируется rsR’ или rSR’ с широкой конечной волной R’; в I и V6 часто определяется широкий терминальный зубец S. При WPW типа A комплекс в V1 чаще положительный, а изменения ST–T обусловлены вторичной реполяризацией.
| Критерий | Блокада правой ножки пучка Гиса | WPW типа A | WPW типа B |
|---|---|---|---|
| Механизм | Замедление или прекращение проведения по правой ножке; правый желудочек возбуждается позднее. | Раннее возбуждение левого желудочка через левосторонний дополнительный атриовентрикулярный путь с последующим сливным возбуждением. | Раннее возбуждение правого желудочка через правосторонний дополнительный путь. |
| Интервал PR | Обычно не укорочен. | При манифестной преэксцитации обычно < 120 мс. | При манифестной преэксцитации обычно < 120 мс. |
| Дельта-волна | Отсутствует. | Присутствует; начальный участок QRS пологий, чаще положительный в V1. | Присутствует; в V1 обычно отрицательная или преимущественно отрицательная. |
| Вид комплекса в V1 | rsR’/rSR’ или широкий конечный зубец R’. | Положительный комплекс, нередко с высокой начальной или конечной волной R; возможна имитация БПНПГ. | Преимущественно отрицательный комплекс, часто с картиной, напоминающей БЛНПГ. |
| Комплекс QRS | При полной блокаде обычно ≥ 120 мс вследствие замедленного возбуждения правого желудочка. | Обычно ≥ 120 мс вследствие преэксцитации и слияния двух путей проведения. | Обычно ≥ 120 мс по тому же механизму преэксцитации. |
| Признаки в отведениях I и V6 | Часто широкий терминальный зубец S. | Терминальная S, характерная для БПНПГ, не является обязательной; возможны псевдоинфарктные изменения. | Изменения зависят от степени преэксцитации и локализации пути. |
| Локализация дополнительного пути | Дополнительного пути нет. | Чаще левосторонний свободностеночный путь. | Чаще правосторонний свободностеночный путь. |
Сходство WPW типа A с БПНПГ является результатом направления начального вектора деполяризации, а не истинного нарушения проведения по правой ножке. При сомнительной картине учитывают динамику ЭКГ, результаты суточного мониторирования и данные электрофизиологического исследования, которое позволяет точно локализовать дополнительный путь. Наличие только электрокардиографических признаков корректнее обозначать как феномен WPW, тогда как термин синдром обычно используют при сочетании преэксцитации с симптомными тахиаритмиями.