2) А (+)
3) В
4) С
Правильный ответ — тип A. Это исторический электрокардиографический вариант синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта (WPW), при котором комплекс QRS часто имеет вид, напоминающий блокаду правой ножки пучка Гиса (БПНПГ). Для типа A характерны преимущественно положительная дельта-волна и высокий зубец R в отведении V1, что создаёт визуальную картину правожелудочкового паттерна.
Механизм связан с проведением возбуждения по дополнительному атриовентрикулярному пути в обход атриовентрикулярного узла. На ЭКГ это проявляется укорочением интервала PQ (обычно менее 0,12 с), дельта-волной и уширением комплекса QRS не менее 0,12 с. При типе A дополнительный путь чаще имеет левостороннюю локализацию; раннее возбуждение левого желудочка формирует направленный вправо начальный вектор, поэтому в V1 появляется высокий положительный зубец и возникает сходство с БПНПГ.
Сходство является только морфологическим: при истинной БПНПГ задерживается конечная активация правого желудочка, тогда как при WPW изменена начальная часть деполяризации из-за преждевременного возбуждения. Поэтому для дифференциации оценивают не только форму QRS, но и наличие дельта-волны и укороченного PQ. При БПНПГ обычно выявляются rsR′ или rSR′ в V1 и широкий конечный зубец S в I, aVL, V5–V6, без признаков предвозбуждения.
| Признак | WPW, тип A | WPW, тип B | Истинная БПНПГ |
|---|---|---|---|
| Механизм | Предвозбуждение желудочков через дополнительный путь, чаще левосторонний | Предвозбуждение через дополнительный путь, чаще правосторонний | Замедление или блок проведения по правой ножке пучка Гиса |
| Интервал PQ | Обычно менее 0,12 с | Обычно менее 0,12 с | Как правило, не укорочен |
| Дельта-волна | Присутствует, преимущественно положительная в V1 | Присутствует, часто отрицательная в V1 | Отсутствует |
| Комплекс QRS | Уширен за счёт слияния раннего и обычного возбуждения | Уширен за счёт предвозбуждения | ≥0,12 с при полной блокаде; характерно нарушение конечной части QRS |
| Отведение V1 | Высокий R или преимущественно положительный комплекс; имитация БПНПГ | Глубокий S или комплекс QS; возможна имитация блокады левой ножки | rsR′ или rSR′ с терминальным R′ |
| Латеральные отведения | Морфология вариабельна и зависит от расположения пути | Морфология вариабельна и зависит от расположения пути | Широкий конечный S в I, aVL, V5–V6 |
| Диагностическая особенность | RBBB-подобный паттерн обусловлен начальным предвозбуждением | LBBB-подобный паттерн обусловлен начальным предвозбуждением | RBBB-подобный паттерн обусловлен задержкой конечной активации правого желудочка |
Таким образом, сочетание морфологии, напоминающей БПНПГ, с укороченным PQ и дельта-волной соответствует типу A WPW. Современная классификация точной локализации дополнительного пути опирается преимущественно на алгоритмы анализа ЭКГ и данные электрофизиологического исследования, а не только на историческое деление на типы A и B. Клиническое значение предвозбуждения определяется также наличием пароксизмов атриовентрикулярной реципрокной тахикардии или фибрилляции предсердий с проведением по дополнительному пути.