2) повышенного артериального давления (+)
3) стеноза митрального клапана
4) недостаточности аортального клапана
Твердый, или напряженный, пульс (pulsus durus) определяется при пальпации как артериальная волна, для полного сдавления которой требуется значительное давление пальцами. Такой признак связан прежде всего с повышением внутрисосудистого давления и увеличением периферического сосудистого сопротивления, поэтому наиболее характерен для артериальной гипертензии. Дополнительное значение имеет снижение эластичности артериальной стенки, особенно при атеросклерозе и возрастном сосудистом ремоделировании.
При повышенном артериальном давлении лучевая артерия остается плотной и хорошо пальпируемой даже при выраженном надавливании. Однако твердость пульса является ориентировочным физикальным признаком, а не самостоятельным диагностическим критерием гипертензии: диагноз подтверждают повторными измерениями артериального давления на обеих руках, при необходимости — домашним мониторированием или суточным амбулаторным мониторированием. Оцениваются отдельно частота, ритм, наполнение, величина и напряжение пульса.
Другие перечисленные состояния имеют иной гемодинамический профиль. При эксикозе уменьшается объем циркулирующей крови, вследствие чего пульс обычно становится частым, малым и мягким. При стенозе митрального клапана из-за ограничения наполнения левого желудочка формируется малый пульс, а при недостаточности аортального клапана — высокий и быстрый пульс с большой амплитудой, но обычно мягкий, обусловленный повышением систолического и снижением диастолического давления.
| Состояние | Характер пульса | Гемодинамическая основа | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Артериальная гипертензия | Твердый, напряженный; артерия с трудом сдавливается | Повышение внутрисосудистого давления и часто общего периферического сопротивления | Наиболее типичная причина твердого пульса; требует подтверждения измерением АД |
| Изолированная систолическая гипертензия и артериальная ригидность | Плотный, иногда усиленный пульс | Снижение растяжимости крупных артерий, увеличение пульсового давления | Чаще встречается у пожилых пациентов и при атеросклеротическом поражении сосудов |
| Эксикоз | Частый, малый, мягкий, иногда нитевидный | Уменьшение объема циркулирующей крови и венозного возврата | Твердость пульса нехарактерна; оцениваются также жажда, сухость слизистых и гипотензия |
| Стеноз митрального клапана | Малый, нередко замедленный; при фибрилляции предсердий — нерегулярный | Снижение наполнения левого желудочка и ударного объема | Пульс обычно не твердый; важны диастолический шум и признаки застоя в малом круге |
| Недостаточность аортального клапана | Высокий, быстрый, большой амплитуды, обычно мягкий | Большой ударный объем при снижении диастолического давления из-за регургитации крови в левый желудочек | Формируется скачущий пульс, а не типичный напряженный твердый |
| Нормальное состояние | Умеренно наполненный и напряженный, легко сдавливается | Сбалансированные показатели давления, сосудистого сопротивления и эластичности артерий | Оценка зависит от возраста, температуры, эмоциональной нагрузки и лекарственной терапии |
Твердость пульса следует интерпретировать совместно с уровнем систолического и диастолического давления, состоянием сосудистой стенки и клиническими симптомами. При выявлении такого признака необходимо исключить не только стойкую гипертензию, но и выраженную артериальную ригидность. Пальпаторное исследование дополняют аускультативным или автоматическим измерением АД по стандартной методике.