2) распространение инфекции из какого — либо очага воспаления
3) вскрытие просвета кишки во время операции
4) ослабленное состояние пациента и метаболические нарушения в послеоперационном периоде
Наиболее частой причиной послеоперационного перитонита после резекции ободочной кишки является несостоятельность кишечного анастомоза — нарушение герметичности зоны соединения кишки с выходом кишечного содержимого в брюшную полость. Риск особенно значим при низких колоректальных анастомозах, недостаточном кровоснабжении краёв кишки, натяжении анастомоза, технических дефектах шва, выраженном загрязнении операционного поля и наличии факторов, ухудшающих заживление.
Попадание кишечного содержимого вызывает химическое и бактериальное воспаление брюшины, формирование инфильтрата или внутрибрюшного абсцесса, а при распространении процесса — вторичный разлитой перитонит и абдоминальный сепсис. Типичные признаки включают лихорадку, тахикардию, нарастающую боль в животе, парез кишечника, задержку отхождения газов и стула, лейкоцитоз, повышение концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина. Настораживают также мутное или кишечное отделяемое по дренажу и клиническое ухудшение после первоначального благополучия.
Основным методом подтверждения служит компьютерная томография органов брюшной полости и таза с внутривенным и, по показаниям, внутрипросветным водорастворимым контрастированием. Наиболее специфичны экстравазация контраста, скопления газа и жидкости около анастомоза, перианастомотический абсцесс и свободный газ вне ожидаемой зоны операции. Лечение определяется тяжестью состояния и включает раннюю антибактериальную терапию, инфузионную и органную поддержку, адекватное дренирование источника инфекции; при разлитом перитоните или нестабильности требуется неотложная хирургическая санация.
| Ситуация | Патогенез и диагностические признаки | Тактическое значение |
|---|---|---|
| Несостоятельность анастомоза | Сообщение просвета кишки с брюшной полостью; экстравазация контраста, перианастомотический газ или абсцесс, кишечное отделяемое по дренажу. | Наиболее частый специфический источник перитонита; необходимы контроль источника инфекции и оценка жизнеспособности анастомоза. |
| Локализованная утечка | Инфильтрат или ограниченное скопление жидкости и газа без признаков диффузного поражения брюшины и тяжёлой органной дисфункции. | Возможны антибиотики, кишечный покой и чрескожное или эндоскопическое дренирование при доступном абсцессе. |
| Разлитой перитонит вследствие утечки | Свободное распространение кишечного содержимого, выраженная болезненность, защитное напряжение, парез кишечника, лактатацидоз и признаки септического шока. | Требуется срочная операция: санация, дренирование, устранение дефекта, отключение или ревизия анастомоза по показаниям. |
| Вскрытие просвета кишки во время операции | Само по себе не приводит к перитониту при своевременной санации и надёжном закрытии дефекта; риск возникает при недостаточном контроле загрязнения. | Рассматривается как интраоперационный фактор контаминации, а не наиболее частая причина позднего послеоперационного перитонита. |
| Отдалённый очаг инфекции | Пневмония, инфекция мочевых путей или раневой процесс вызывают системную воспалительную реакцию, но обычно не дают КТ-признаков утечки кишечного содержимого. | Необходимо искать иные источники сепсиса, не откладывая исключение несостоятельности анастомоза при абдоминальных симптомах. |
| Градация несостоятельности по ISREC | Степень A не требует активного вмешательства, B требует лечебных мероприятий без релапаротомии, C приводит к необходимости повторной операции. | Классификация отражает клиническую тяжесть и объём лечения, а не только размер дефекта. |
Предупреждение осложнения основано на бережной технике формирования анастомоза, сохранении кровоснабжения, отсутствии натяжения и контроле герметичности. У пациентов высокого риска может применяться защитная стома, однако она не исключает возможности утечки. Отсутствие выраженного перитонеального синдрома не исключает локализованную несостоятельность, поэтому решающее значение имеют динамика состояния и своевременная визуализация. Ранняя диагностика и адекватный source control существенно снижают риск септических осложнений и летального исхода.