2) гипертрофия левого желудочка
3) дилятация левого желудочка
4) гипероксия миокарда
Ишемическая болезнь сердца развивается при несоответствии между доставкой кислорода коронарным кровотоком и метаболической потребностью кардиомиоцитов. Наиболее частой причиной служит атеросклеротическое сужение эпикардиальных коронарных артерий, ограничивающее прирост кровотока при физической или эмоциональной нагрузке. Ишемия также может возникать вследствие атеротромбоза, коронарного спазма, микрососудистой дисфункции либо сочетания этих механизмов.
Потребность миокарда в кислороде определяется прежде всего частотой сердечных сокращений, сократимостью и напряжением стенки желудочка, тогда как его доставка зависит от коронарной перфузии, продолжительности диастолы и содержания кислорода в крови. При недостаточном кровоснабжении снижается аэробный синтез АТФ, активируется анаэробный гликолиз, нарушаются расслабление и сократимость миокарда, появляются изменения сегмента ST и зубца T, а затем ангинозная боль. Эта последовательность составляет ишемический каскад.
Гипертрофия и дилатация левого желудочка не являются универсальной патофизиологической основой заболевания: они могут повышать потребность миокарда в кислороде или формироваться как следствие перенесённого инфаркта и хронической сердечной недостаточности. Гипероксия, напротив, означает повышенное содержание кислорода и не объясняет развитие ишемического повреждения.
| Патофизиологическая ситуация | Основной механизм | Характерные проявления |
|---|---|---|
| Стабильная обструктивная ИБС | Фиксированное атеросклеротическое сужение ограничивает коронарный резерв | Стенокардия при нагрузке, преходящая депрессия сегмента ST |
| Острый коронарный синдром | Разрыв или эрозия бляшки с формированием тромба и резким снижением кровотока | Продолжительная боль, изменения ЭКГ, возможное повышение тропонина |
| Вазоспастическая ишемия | Преходящий выраженный спазм эпикардиальной коронарной артерии | Приступы преимущественно в покое, транзиторный подъём сегмента ST |
| Микрососудистая ишемия | Нарушение вазодилатации и повышение сопротивления мелких коронарных сосудов | Ангинозные симптомы при отсутствии значимого стеноза крупных артерий |
| Повышенная потребность миокарда | Тахикардия, артериальная гипертензия или усиление сократимости увеличивают расход кислорода | Ишемия возникает или усиливается при физической и эмоциональной нагрузке |
| Снижение доставки кислорода | Анемия, гипоксемия или падение коронарного перфузионного давления уменьшают кислородное обеспечение | Ишемические симптомы возможны даже без критического коронарного стеноза |
Таким образом, определяющим звеном ИБС является относительная или абсолютная недостаточность коронарного кровоснабжения по отношению к потребностям миокарда. Диагностика направлена не только на выявление анатомического стеноза, но и на подтверждение функционально значимой ишемии. Лечение восстанавливает баланс доставки и потребления кислорода за счёт снижения нагрузки на сердце, улучшения коронарного кровотока и профилактики атеротромбоза. При выраженном ограничении перфузии рассматривается реваскуляризация миокарда.