2) синоатриальный узел (+)
3) волокна Пуркинье
4) пучок Гиса
Синоатриальный узел обладает наибольшей частотой спонтанной генерации импульсов среди структур проводящей системы сердца. Он расположен субэпикардиально в верхней части правого предсердия, вблизи места впадения верхней полой вены. В нормальных условиях его клетки формируют импульсы с частотой около 60–100 в минуту, поэтому более медленные центры автоматизма постоянно подавляются и остаются латентными.
Автоматизм пейсмекерных клеток обусловлен отсутствием стабильного потенциала покоя и постепенной диастолической деполяризацией в фазу 4 потенциала действия. В ней участвуют активируемый гиперполяризацией пейсмекерный ток If через HCN-каналы, кальциевые токи и уменьшение выхода ионов калия. После достижения порогового потенциала возникает новый импульс, который распространяется по предсердиям, проходит через атриовентрикулярное соединение и далее проводится к желудочкам по системе Гиса–Пуркинье. Частота разрядов регулируется симпатической и парасимпатической нервной системой, что обеспечивает адаптацию сердечного ритма к функциональным потребностям организма.
| Критерий | Синоатриальный узел | Атриовентрикулярное соединение | Система Гиса–Пуркинье |
|---|---|---|---|
| Функциональный уровень автоматизма | Центр автоматизма первого порядка | Центр автоматизма второго порядка | Центр автоматизма третьего порядка |
| Типичная собственная частота | 60–100 импульсов в минуту | 40–60 импульсов в минуту | Обычно 20–40 импульсов в минуту |
| Роль в норме | Определяет последовательность и частоту сердечных сокращений | Задерживает проведение к желудочкам и может создавать замещающий ритм | Быстро распределяет возбуждение по миокарду желудочков и может формировать редкий замещающий ритм |
| Причина доминирования | Наибольшая скорость спонтанной диастолической деполяризации | Подавляется более частыми синусовыми импульсами | Обладает наиболее низкой собственной частотой автоматизма |
| ЭКГ-признаки при доминировании | Зубец P предшествует каждому комплексу QRS; интервалы P–P относительно регулярны; форма P соответствует синусовому происхождению | Зубец P может отсутствовать, быть отрицательным или располагаться после QRS; комплексы QRS обычно узкие | Редкий ритм, широкие деформированные комплексы QRS, отсутствие постоянной связи с предсердными зубцами P |
| Условия включения замещающего ритма | Функционирует постоянно при сохранённом автоматизме и проведении | Отказ синусового узла или блокада проведения импульса к предсердиям и желудочкам | Отказ вышележащих пейсмекеров или полная атриовентрикулярная блокада |
Нормальное происхождение импульсов подтверждается электрокардиографическими признаками синусового ритма: одинаковой формой зубцов P, их закономерной связью с комплексами QRS и относительно правильными интервалами P–P. Активация нижележащего водителя ритма является защитным механизмом, поддерживающим минимальный сердечный выброс при нарушении функции синусового узла. Однако замещающие ритмы обычно имеют меньшую частоту и могут сопровождаться брадикардией, головокружением или синкопальными состояниями. Таким образом, ведущая роль синоатриального узла определяется не только его анатомическим положением, но прежде всего максимальной скоростью собственного автоматизма.