2) время свёртывания венозной крови
3) тромбиновое время
4) фибриноген
Антикоагулянты непрямого действия, прежде всего антагонисты витамина K, подавляют в печени синтез функционально активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов — протеинов C и S. Наиболее чувствительным к снижению активности является фактор VII, относящийся к внешнему пути коагуляции, поэтому действие этих препаратов прежде всего отражается на протромбиновом времени.
Для стандартизации оценки протромбинового времени используют международное нормализованное отношение (МНО), рассчитываемое с учетом чувствительности используемого тромбопластина: МНО = (ПВ пациента/среднее нормальное ПВ)ISI. Этот показатель позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лабораториях, и применяется для подбора дозы варфарина и других антагонистов витамина K. Целевой диапазон МНО зависит от клинической ситуации; для большинства показаний к терапии варфарином он составляет 2,0–3,0.
Время свертывания цельной венозной крови обладает низкой чувствительностью и плохо стандартизировано. Тромбиновое время характеризует превращение фибриногена в фибрин и преимущественно изменяется при наличии гепарина, прямых ингибиторов тромбина или выраженной гипо-/дисфибриногенемии. Определение концентрации фибриногена оценивает субстрат коагуляции, но не отражает в полной мере подавление синтеза витамин-K-зависимых факторов.
| Исследование | Что преимущественно оценивает | Изменение при терапии антагонистами витамина K | Основное диагностическое применение |
|---|---|---|---|
| МНО | Стандартизированное протромбиновое время, отражающее внешний и общий пути коагуляции | Повышается пропорционально антикоагулянтному эффекту | Основной тест для контроля эффективности и безопасности терапии варфарином |
| Протромбиновое время | Активность факторов VII, X, V, II и фибриногена | Удлиняется, но абсолютные значения зависят от тромбопластина и лаборатории | Исходное исследование и основа для расчета МНО |
| Активированное частичное тромбопластиновое время | Внутренний и общий пути коагуляции | Может изменяться непредсказуемо и не используется как стандартный показатель контроля | Мониторинг нефракционированного гепарина, диагностика дефицитов факторов внутреннего пути |
| Тромбиновое время | Финальный этап — превращение фибриногена в фибрин под действием тромбина | Обычно не является показателем эффекта антагонистов витамина K | Выявление гепарина, прямых ингибиторов тромбина и нарушений фибриногеногенеза |
| Время свертывания венозной крови | Интегральное время образования сгустка в цельной крови | Мало чувствительно к терапевтическим дозам варфарина | Рутинный контроль лечения не рекомендуется из-за низкой воспроизводимости |
| Фибриноген | Количество функционального фибриногена — конечного субстрата образования фибрина | Как правило, существенно не отражает действие препарата | Оценка гипо-/дисфибриногенемии, ДВС-синдрома и воспалительных состояний |
МНО следует интерпретировать с учетом показания к антикоагуляции, сопутствующих заболеваний, лекарственных взаимодействий и риска кровотечения. В начале лечения показатель контролируют чаще, поскольку снижение факторов свертывания происходит неодновременно, а эффект препарата развивается постепенно. При стабильной дозе интервалы между измерениями могут быть увеличены, однако контроль необходим при изменении питания, терапии или клинического состояния пациента. Существенное превышение целевого МНО повышает риск кровотечений, а недостаточное его повышение — риск тромбоэмболических осложнений.