2) посттрансфузионном гемолизе
3) физиологической желтухе новорожденных
4) синдроме Жильбера
Билирубин образуется при распаде гема и первоначально циркулирует в неконъюгированной, водонерастворимой форме, связанной с альбумином. В гепатоцитах он конъюгируется с глюкуроновой кислотой под действием УДФ-глюкуронилтрансферазы 1A1, после чего становится водорастворимым и экскретируется с желчью. Поэтому преобладание конъюгированной фракции указывает прежде всего на нарушение внутрипечёночного выведения билирубина или оттока желчи.
При внутрипечёночном холестазе нарушаются образование желчи, транспорт конъюгированного билирубина через канальцевую мембрану и его поступление в желчные протоки. В результате конъюгированный билирубин регургитирует из желчных канальцев в кровь, а благодаря водорастворимости фильтруется почками, вызывая билирубинурию и потемнение мочи. Лабораторно обычно выявляются повышение прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтрансферазы; степень увеличения трансаминаз зависит от сопутствующего повреждения гепатоцитов.
При гемолизе, физиологической желтухе новорождённых и синдроме Жильбера преобладает неконъюгированный билирубин. В первых двух случаях основными факторами являются усиленный распад эритроцитов и недостаточная зрелость ферментных систем печени, а при синдроме Жильбера — наследственно обусловленное умеренное снижение активности УДФ-глюкуронилтрансферазы 1A1. Неконъюгированный билирубин не растворяется в воде и в моче не определяется, что помогает отличать эти состояния от холестатических вариантов желтухи.
| Состояние | Преобладающая фракция | Основной механизм | Билирубин в моче | Типичные лабораторные признаки |
|---|---|---|---|---|
| Внутрипечёночный холестаз | Конъюгированная | Нарушение канальцевой секреции и выведения желчи | Определяется | Повышение прямого билирубина, ЩФ и ГГТ |
| Внепечёночная обструкция желчных путей | Конъюгированная | Механическая блокада оттока желчи | Определяется | Выраженное повышение ЩФ и ГГТ, обесцвеченный кал |
| Посттрансфузионный гемолиз | Неконъюгированная | Усиленный распад эритроцитов и образование билирубина | Обычно не определяется | Снижение гаптоглобина, повышение ЛДГ и ретикулоцитоз |
| Физиологическая желтуха новорождённых | Неконъюгированная | Незрелость УДФ-глюкуронилтрансферазы и повышенный распад эритроцитов | Не определяется | Желтуха без холестаза, нормальный цвет мочи и кала |
| Синдром Жильбера | Неконъюгированная | Умеренное наследственное снижение конъюгации билирубина | Не определяется | Изолированное небольшое повышение непрямого билирубина |
| Гепатоцеллюлярное повреждение | Смешанная | Нарушение захвата, конъюгации и экскреции билирубина | Может определяться | Значительное повышение АЛТ и АСТ, возможен рост прямого билирубина |
Таким образом, преобладание конъюгированной фракции является биохимическим признаком холестатического типа гипербилирубинемии. Для подтверждения внутрипечёночного холестаза оценивают не только фракции билирубина, но и активность ЩФ, ГГТ, трансаминаз, а также данные ультразвукового исследования печени и желчных путей. Наличие билирубинурии при отсутствии признаков гемолиза дополнительно поддерживает нарушение экскреции водорастворимого билирубина.