2) ретинола и пантотеновой кислоты
3) никотинамида и тиамина
4) биотина и тиоктовой кислоты
Мегалобластный тип эритропоэза формируется при нарушении синтеза ДНК в клетках-предшественниках костного мозга. Фолат и цианокобаламин участвуют в обмене одноуглеродных фрагментов, необходимых для синтеза тимидилата и пуриновых оснований. При их недостаточности деление ядра задерживается, тогда как созревание цитоплазмы продолжается, поэтому возникает ядерно-цитоплазматическая асинхрония и образование крупных мегалобластов.
В периферической крови характерны макроовалоциты, выраженный макроцитоз и гиперсегментация нейтрофилов; в костном мозге выявляются мегалобластные изменения и признаки неэффективного эритропоэза. Разрушение части дефектных клеток в костном мозге может приводить к повышению активности лактатдегидрогеназы и непрямого билирубина. Клинически обычно отмечаются анемический синдром, слабость, бледность, глоссит; при дефиците цианокобаламина дополнительно возможны парестезии и другие проявления поражения нервной системы.
Для дифференциации используют концентрации витаминов и метаболические маркеры. При недостатке обоих витаминов повышается уровень гомоцистеина, но метилмалоновая кислота увеличивается преимущественно при дефиците цианокобаламина. Фолатная недостаточность не вызывает типичного неврологического синдрома, однако назначение фолиевой кислоты без исключения дефицита витамина B12 способно скорректировать анемию и замаскировать прогрессирование неврологических нарушений.
| Признак | Дефицит цианокобаламина | Дефицит фолата |
|---|---|---|
| Основной механизм | Нарушение синтеза ДНК и обмена метилмалоната; функциональная ловушка фолата | Недостаточное образование активных фолатных коферментов для синтеза тимидилата и пуринов |
| Изменения общего анализа крови | Макроцитарная анемия, макроовалоциты, гиперсегментация нейтрофилов | Аналогичные мегалобластные изменения |
| Гомоцистеин | Повышен | Повышен |
| Метилмалоновая кислота | Повышена — диагностически значимый отличительный признак | Обычно не повышена |
| Неврологические проявления | Возможны фуникулярный миелоз, парестезии, нарушение вибрационной и глубокой чувствительности | Для изолированного дефицита нехарактерны |
| Типичные причины | Пернициозная анемия, заболевания или резекция терминального отдела подвздошной кишки, строгая веганская диета | Недостаточное питание, беременность, мальабсорбция, прием антагонистов фолата |
При выявлении мегалобластной анемии необходимо определить уровень витамина B12, фолата и оценить причины их дефицита. Лечение включает заместительное введение соответствующего витамина и устранение основного заболевания или нарушения питания. При неясной этиологии сначала обеспечивают достаточное поступление цианокобаламина, чтобы не допустить необратимого поражения нервной системы. Другие перечисленные витамины могут вызывать иные метаболические нарушения, но не являются классической причиной мегалобластного созревания эритроцитов.