2) клеток волосатоклеточного лейкоза (+)
3) клеток Сезари
4) лимфобластов
Правильный ответ — клетки волосатоклеточного лейкоза. Это зрелые опухолевые B-лимфоциты среднего размера с обильной бледной цитоплазмой, по периферии которой располагаются тонкие неравномерные ворсинчатые отростки. Ядро обычно округлое, овальное или бобовидное, однако может быть двудольчатым либо гантелеобразным; поэтому диагностически значимо именно сочетание формы ядра с характерными волосатыми цитоплазматическими выростами.
Формирование цитоплазматических отростков связано с перестройкой актинового цитоскелета: в них накапливается полимеризованный F-актин, а активность Rho-GTPаз и ряда актин-связывающих белков поддерживает ворсинчатую конфигурацию клеточной мембраны. В большинстве случаев классического волосатоклеточного лейкоза выявляется активирующая мутация BRAF V600E, приводящая к постоянной активации сигнального каскада MAPK/MEK/ERK и поддержанию пролиферации и выживания опухолевого клона.
Морфологическая картина служит основанием для диагностического предположения, но не является достаточной для окончательной верификации. Диагноз подтверждают обнаружением клональной B-клеточной популяции, обычно коэкспрессирующей CD19, яркий CD20, CD11c, CD25, CD103 и CD123; дополнительными признаками являются экспрессия аннексина A1 и наличие BRAF V600E. Типичные клинико-лабораторные проявления включают спленомегалию, цитопении, выраженную моноцитопению и затруднённую аспирацию костного мозга вследствие ретикулинового фиброза.
| Клетка или заболевание | Основные морфологические признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Классический волосатоклеточный лейкоз | Бледная обильная цитоплазма с тонкими циркулярными ворсинчатыми отростками; ядро овальное, бобовидное, иногда двудольчатое или гантелеобразное | Характерны CD11c+, CD25+, CD103+, CD123+, аннексин A1+ и мутация BRAF V600E |
| Спленическая B-клеточная лимфома/лейкоз с выраженными ядрышками | Ворсинчатые лимфоидные клетки, обычно с заметным центральным ядрышком и более открытым хроматином | Как правило, отсутствует BRAF V600E; CD25 и CD123 часто не экспрессируются, что отличает заболевание от классического варианта |
| Клетки Сезари | Лимфоциты с глубоко складчатым, извилистым церебриформным ядром; характерные волосовидные отростки отсутствуют | Представляют опухолевые T-клетки и выявляются при синдроме Сезари и других кожных T-клеточных лимфомах |
| Клеточные тени, или тени Боткина–Гумпрехта | Разрушенные при приготовлении мазка хрупкие лимфоциты без сохранённой клеточной мембраны и полноценной цитоплазмы | Часто встречаются при хроническом лимфолейкозе, но не являются живыми клетками с цитоплазматическими выростами |
| Лимфобласты | Высокое ядерно-цитоплазматическое отношение, тонкодисперсный хроматин, возможные ядрышки, узкий ободок базофильной цитоплазмы | Характерны для острых лимфобластных лейкозов; ворсинчатый край цитоплазмы и зрелый B-клеточный фенотип отсутствуют |
| Костный мозг при волосатоклеточном лейкозе | Интерстициальная или диффузная инфильтрация клетками с широкими светлыми цитоплазматическими зонами, создающими вид яичницы | Ретикулиновый фиброз может обусловливать сухую пункцию , поэтому важна трепанобиопсия с иммуногистохимией |
| Подтверждающее исследование | Проточная цитометрия крови или костного мозга и молекулярное исследование BRAF | Позволяет отличить классический волосатоклеточный лейкоз от других зрелоклеточных B-лимфоидных неоплазий с ворсинчатыми клетками |
Гантелеобразная форма ядра сама по себе не обладает абсолютной специфичностью и должна оцениваться вместе с особенностями цитоплазмы, иммунофенотипом и молекулярными данными. Наиболее убедительным является сочетание типичных волосатых клеток с моноцитопенией, спленомегалией и характерной экспрессией CD25, CD103 и CD123. Выявление BRAF V600E не только подтверждает классический вариант заболевания, но и имеет терапевтическое значение, поскольку при рецидивирующем или рефрактерном течении возможно применение ингибиторов BRAF. Основой первичной терапии пациентов с клинически значимыми цитопениями или симптомной спленомегалией остаются аналоги пуринов с учётом индивидуальных показаний к добавлению анти-CD20-терапии.