2) афибриногенемии (+)
3) геморрагическом васкулите
4) гипопротромбинемии
Афибриногенемия — это полное или практически полное отсутствие фибриногена (фактора I), который является субстратом для образования фибрина. В норме тромбин расщепляет фибриноген до фибрин-мономеров, формирующих сетчатый каркас сгустка; при отсутствии фибриногена фибриновая сеть не образуется, поэтому кровь не формирует полноценный сгусток. Чаще заболевание имеет наследственный аутосомно-рецессивный характер и связано с мутациями генов FGA, FGB или FGG; типичны ранние и тяжелые кровотечения, включая кровоточивость из пупочной ранки, слизистых оболочек, мягких тканей, суставов и внутричерепные кровоизлияния.
Лабораторно выявляют неопределяемую концентрацию функционального фибриногена по методу Клаусса и отсутствие либо крайне низкий уровень антигенного фибриногена. Тромбиновое и время свертывания с рептилазой резко удлинены или не определяются, поскольку добавление тромбина не устраняет дефицит субстрата; протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время также могут быть значительно увеличены. Число тромбоцитов обычно сохранено, что помогает отличить состояние от первичной тромбоцитопении.
Дефицит фибриназы, то есть фактора XIII, нарушает стабилизацию уже сформированного фибринового сгустка, но не препятствует его первоначальному образованию; поэтому при нем стандартные скрининговые тесты свертывания обычно нормальны. При гипопротромбинемии страдает образование тромбина из-за дефицита фактора II, но фибриноген остается доступным для формирования сгустка. Геморрагический васкулит обусловлен воспалительным повреждением сосудистой стенки и также не вызывает полной утраты свертываемости плазмы. Основой заместительной терапии афибриногенемии служит концентрат фибриногена, а при его отсутствии — криопреципитат с лабораторным контролем уровня фактора I.
| Состояние | Основной дефект | Фибриноген | Лабораторные признаки | Клиническая особенность |
|---|---|---|---|---|
| Афибриногенемия | Полное отсутствие фактора I | Не определяется или практически отсутствует | Резко удлинены ПВ, АЧТВ, тромбиновое время и время с рептилазой; фибриноген по Клауссу не определяется | Тяжелые ранние кровотечения, отсутствие полноценного сгустка |
| Гипофибриногенемия | Количественное снижение синтеза фибриногена | Снижен, но не отсутствует | ПВ, АЧТВ и тромбиновое время удлинены пропорционально степени дефицита | Кровоточивость обычно менее выражена, чем при афибриногенемии |
| Дисфибриногенемия | Структурно-функциональный дефект молекулы фактора I | Антигенный уровень может быть нормальным, функциональная активность снижена | Тромбиновое время часто удлинено; выявляется несоответствие функционального и антигенного тестов | Возможны кровотечения, тромбозы или бессимптомное течение |
| Дефицит фактора XIII (фибриназы) | Нарушение стабилизации фибринового полимера | Обычно нормален | ПВ, АЧТВ и тромбиновое время нормальны; положителен тест растворения сгустка в 5%-ном растворе мочевины | Отсроченные кровотечения, плохое заживление ран, привычное невынашивание |
| Гипопротромбинемия | Дефицит фактора II и снижение генерации тромбина | Сохранен | Преимущественно удлинено протромбиновое время и снижена активность протромбина | Кровоточивость при сохраненной способности образовывать фибриновый сгусток |
| Геморрагический васкулит | Иммунокомплексное воспаление мелких сосудов | Обычно нормален | Показатели коагулограммы чаще без существенных изменений; возможны признаки воспаления | Пальпируемая пурпура, преимущественно на нижних конечностях, абдоминальный и суставной синдромы |
Ключевым критерием полной несвертываемости является не просто удлинение одного показателя коагулограммы, а отсутствие функционального фибриногена и невозможность формирования фибринового каркаса. Приобретенное снижение фактора I возможно при диссеминированном внутрисосудистом свертывании, тяжелом поражении печени или массивном потреблении факторов, но обычно сопровождается другими признаками основного процесса. Для подтверждения диагноза необходимо сопоставлять функциональное определение фибриногена с клинической картиной и результатами расширенной коагулограммы. Заместительное введение фибриногена направлено на восстановление конечного этапа плазменного гемостаза.