2) в моче повышено содержание уробилина
3) в кале снижено содержание стеркобилина (+)
4) коэффициент де Ритиса больше 3
При вирусном гепатите повреждение гепатоцитов нарушает захват билирубина из крови, его конъюгацию и экскрецию в желчные канальцы. В кровь поступает преимущественно конъюгированный билирубин, который растворим в воде и выделяется почками, однако при выраженном поражении печени может возрастать и неконъюгированная фракция. Поэтому паренхиматозная желтуха характеризуется смешанной гипербилирубинемией и появлением билирубина в моче.
Снижение поступления желчи в кишечник уменьшает образование стеркобилина, вследствие чего кал становится гипохоличным. Одновременно нарушается печёночный захват и выведение уробилиногена, поступающего из кишечника, поэтому его содержание в моче обычно повышается; в учебной литературе этот показатель нередко обозначают как увеличение уробилина. Коэффициент де Ритиса рассчитывается как отношение активности АСТ к АЛТ: при остром вирусном гепатите преобладает повышение АЛТ, поэтому показатель обычно менее 1, а значение более 3 для данной ситуации нехарактерно.
| Признак | Паренхиматозная желтуха | Гемолитическая желтуха | Механическая желтуха |
|---|---|---|---|
| Основной механизм | Повреждение гепатоцитов и нарушение внутрипечёночного обмена билирубина | Избыточный гемолиз и образование билирубина | Обструкция желчных путей и прекращение оттока желчи |
| Билирубин крови | Смешанная гипербилирубинемия, часто с преобладанием конъюгированной фракции | Преимущественно неконъюгированный билирубин | Преимущественно конъюгированный билирубин |
| Билирубин в моче | Обнаруживается вследствие поступления водорастворимой фракции в кровь | Отсутствует или минимален, поскольку неконъюгированный билирубин не фильтруется почками | Выраженно повышен |
| Уробилиноген и стеркобилин | Уробилиноген мочи повышен, стеркобилин кала снижен | Уробилиноген повышен, стеркобилин обычно увеличен | Уробилиноген резко снижен или отсутствует, стеркобилин резко снижен или отсутствует |
| Ферменты и коэффициент де Ритиса | АЛТ и АСТ повышены, чаще АЛТ преобладает; коэффициент обычно <1 | Трансаминазы изменены умеренно; характерны признаки гемолиза | Преимущественно повышены щелочная фосфатаза и ГГТ; коэффициент де Ритиса диагностически вторичен |
Таким образом, снижение содержания стеркобилина отражает уменьшение поступления билирубина в кишечник при поражении печени. Повышение уробилиногена в моче не исключает паренхиматозную желтуху и связано с недостаточной переработкой печенью кишечного уробилиногена. Для подтверждения вирусного гепатита дополнительно оценивают активность АЛТ и АСТ, маркеры вирусной инфекции и степень нарушения синтетической функции печени. Интерпретация билирубиновых показателей должна проводиться совместно с данными клинического осмотра и визуализации желчных путей.