2) реабсорбции
3) фильтрации (+)
4) секреции
Клубочек выполняет ультрафильтрацию плазмы крови — первый этап образования мочи. Фильтрационный барьер включает фенестрированный эндотелий капилляров, базальную мембрану и щелевые диафрагмы подоцитов; он пропускает воду и низкомолекулярные вещества, задерживая клетки крови и большинство белков. При гломерулонефрите, нефротической болезни, диабетической нефропатии и других гломерулярных поражениях изменяются проницаемость и площадь фильтрационного барьера, а при выраженном повреждении снижается скорость клубочковой фильтрации.
Функциональным следствием является уменьшение образования первичной мочи, задержка азотистых метаболитов и развитие азотемии. Повреждение фильтрационного барьера одновременно может приводить к альбуминурии или протеинурии и гематурии, поскольку в мочу начинают проникать белки и эритроциты. Скорость клубочковой фильтрации оценивают расчетной СКФ по концентрации креатинина, при необходимости — с использованием цистатина C; степень альбуминурии служит независимым маркером повреждения клубочков.
Эритропоэтин преимущественно синтезируется фибробластоподобными клетками перитубулярного интерстиция, а реабсорбция и секреция осуществляются главным образом эпителием канальцев. Поэтому при преимущественном поражении клубочков ведущим нарушением является именно фильтрация, хотя на поздних стадиях заболевания могут вторично страдать и канальцевые, и эндокринные функции почек.
| Преимущественная локализация поражения | Основная нарушенная функция | Типичные диагностические признаки |
|---|---|---|
| Клубочки | Фильтрация и селективная проницаемость фильтрационного барьера | Снижение СКФ, альбуминурия или протеинурия, дисморфные эритроциты, эритроцитарные цилиндры |
| Проксимальные канальцы | Реабсорбция глюкозы, аминокислот, фосфатов, бикарбоната и низкомолекулярных белков | Глюкозурия при нормогликемии, фосфатурия, бикарбонатурия, аминоацидурия, тубулярная протеинурия |
| Дистальные канальцы | Секреция ионов водорода, регуляция кислотно-основного состояния и окончательная настройка электролитного состава мочи | Гиперхлоремический метаболический ацидоз, нарушения калиевого обмена, неспособность подкислять мочу |
| Собирательные трубочки | Концентрация мочи под влиянием вазопрессина и регуляция реабсорбции воды | Полиурия, никтурия, низкая относительная плотность мочи, снижение осмолярности мочи |
| Перитубулярный интерстиций | Синтез эритропоэтина и участие в регуляции гемопоэза | Нормоцитарная нормохромная анемия при хронической болезни почек |
| Почечные сосуды | Поддержание почечного кровотока и перфузионного давления | Ишемическое повреждение, выраженная гипертензия, несоответствие степени снижения СКФ выраженности мочевого синдрома |
На ранних этапах гломерулярного заболевания СКФ может сохраняться, тогда как альбуминурия уже указывает на нарушение фильтрационного барьера. В классификации хронической болезни почек учитывают одновременно категорию СКФ и категорию альбуминурии, поскольку эти показатели отражают разные стороны поражения. Выраженное падение СКФ свидетельствует о снижении фильтрационной способности нефронов и определяет риск прогрессирования почечной недостаточности. Поэтому при преимущественном повреждении клубочков наиболее характерным функциональным дефектом считается нарушение фильтрации.