2) влияет на объем GTV
3) влияет на объем CTV
4) не влияет на выбор величины облучаемого объема
Интерфракционное движение мишени — это изменение её положения, формы или взаимного расположения с окружающими органами между отдельными сеансами лучевой терапии. Оно возникает вследствие дыхания и его вариабельности, наполнения мочевого пузыря и прямой кишки, перистальтики, изменения массы тела, регрессии опухоли и различий в укладке пациента. Поэтому геометрическая неопределённость может привести к тому, что часть клинической мишени в конкретную фракцию окажется вне зоны, рассчитанной по исходному плану.
Именно эти неопределённости учитываются при формировании PTV (planning target volume, планируемого объёма мишени). Его получают за счёт добавления к CTV внутренних и установочных отступов: внутренний отступ компенсирует физиологическое и межфракционное перемещение, а установочный — погрешности позиционирования пациента и оборудования. При увеличении ожидаемого смещения мишени возрастает необходимый отступ и, следовательно, объём PTV, что может повысить дозу на прилежащие органы риска.
GTV и CTV являются анатомо-клиническими объёмами, а не геометрическими оболочками для компенсации ошибок наведения. GTV отражает видимую или макроскопическую опухоль, CTV включает GTV и предполагаемое микроскопическое распространение; само перемещение между фракциями не изменяет их биологический объём, а изменяет их положение относительно системы координат лечения. Изменение GTV или CTV возможно при истинной регрессии, прогрессировании или изменении анатомии, но это уже не следствие движения как такового.
| Параметр | Содержание | Связь с интерфракционным движением | Практическое следствие |
|---|---|---|---|
| GTV | Макроскопически определяемая опухоль или поражённый лимфатический узел | Движение изменяет положение GTV, но не его объём при сохранении неизменной опухолевой массы | Контролируется по данным визуализации; при регрессии или прогрессировании может потребоваться перепланирование |
| CTV | GTV с добавлением зоны вероятного микроскопического распространения | Перемещается вместе с анатомическими структурами; величина CTV определяется биологическим риском, а не ошибкой укладки | Не увеличивается автоматически из-за движения мишени |
| ITV | Объём, учитывающий внутреннее движение мишени, главным образом при дыхании | Формируется по данным 4D-КТ, флюороскопии или другим методам оценки траектории движения | Может быть компонентом расчёта отступа перед формированием PTV |
| PTV | CTV с внутренним и установочным отступами | Непосредственно зависит от величины межфракционной неопределённости и перемещения мишени | При большей вариабельности положения увеличивается отступ и объём PTV |
| Установочная погрешность | Систематическое или случайное отклонение положения пациента от планируемого | Составляет часть суммарной геометрической неопределённости между фракциями | Снижается с помощью иммобилизации, лазерной навигации и IGRT |
| Адаптивная лучевая терапия | Коррекция плана при значимых изменениях анатомии или положения мишени | Применяется, когда стандартный отступ уже не обеспечивает надёжное покрытие мишени | Позволяет уменьшить избыточный PTV и одновременно сохранить покрытие CTV |
| Органы риска | Нормальные ткани, ограничивающие допустимую дозу | Их межфракционное смещение также меняет пространственное распределение дозы | Требует контроля наполнения органов, воспроизводимой подготовки и ежедневной визуализации |
Таким образом, интерфракционное движение относится к источникам геометрической неопределённости, которые компенсируются при определении планируемого объёма мишени. Размер отступа должен быть достаточным для надёжного покрытия CTV во всех фракциях, но не чрезмерным, поскольку это увеличивает облучение здоровых тканей. Индивидуализация PTV возможна при применении ежедневной IGRT, контроля наполнения органов и адаптивного планирования. Физиологическое перемещение следует отличать от истинного изменения размеров опухоли, которое требует повторной оценки GTV и CTV.