2) лечение пациента
3) выбор средств иммобилизации пациента
4) проведение повторной разметочной компьютерной томографии
После завершения расчёта и утверждения плана IMRT проводится его пациент-специфическая дозиметрическая верификация на фантоме либо с использованием эквивалентной измерительной системы. Цель этапа — подтвердить, что рассчитанное системой планирования пространственное распределение дозы может быть воспроизведено конкретным линейным ускорителем с приемлемой точностью. Для этого измеренные значения абсолютной дозы и двумерные или трёхмерные дозовые распределения сопоставляют с расчётными данными, в том числе методом гамма-анализа.
Необходимость такой проверки обусловлена высокой сложностью IMRT: требуемая интенсивность пучка формируется множеством малых сегментов или непрерывным движением лепестков многолепесткового коллиматора при изменении числа мониторных единиц и мощности дозы. Верификация позволяет выявить ошибки моделирования пучка, передачи данных, позиционирования лепестков, формирования малых полей и выполнения последовательности облучения. Таким образом проверяется не только результат расчёта, но и вся технологическая цепочка от системы планирования до фактической доставки дозы.
Начинать лечение непосредственно после расчёта плана без его верификации небезопасно, поскольку дозиметрически значимое расхождение может привести к недооблучению планируемого объёма-мишени или превышению ограничений для органов риска. Средства иммобилизации выбирают до разметочной компьютерной томографии, чтобы положение пациента при сканировании соответствовало лечебному положению. Повторная КТ не относится к рутинному следующему этапу и требуется преимущественно при изменении анатомии, неудовлетворительной укладке, выраженных артефактах или необходимости адаптивного перепланирования.
| Этап или подход | Основная задача | Место в технологическом процессе | Критерий перехода к лечению |
|---|---|---|---|
| Выбор иммобилизации | Обеспечение воспроизводимого положения пациента и минимизация движений | До разметочной КТ | Стабильная и переносимая пациентом лечебная укладка |
| Разметочная КТ | Получение анатомических данных и электронной плотности тканей для расчёта дозы | После изготовления или подбора средств иммобилизации | Достаточное качество изображений и корректный охват области облучения |
| Контурирование | Определение объёмов-мишеней и органов риска | До оптимизации плана | Согласованность контуров с клинической задачей и протоколом лечения |
| Обратное планирование IMRT | Оптимизация интенсивности пучков по заданным дозовым целям и ограничениям | После контурирования и назначения дозы | Приемлемое покрытие мишени и соблюдение ограничений для органов риска |
| Пациент-специфическая проверка на фантоме | Сопоставление рассчитанной и фактически доставленной дозы | После расчёта и до первой фракции | Соответствие локальным допустимым уровням дозиметрического анализа |
| Лечение пациента | Доставка утверждённого и верифицированного плана | После успешного контроля плана и подготовки оборудования | Подтверждение идентификации, укладки и положения мишени средствами лучевой визуализации |
| Повторная КТ и адаптивное планирование | Учёт клинически значимого изменения анатомии или положения тканей | По специальным показаниям в ходе курса | Выявление изменений, способных ухудшить покрытие мишени или повысить дозу в органах риска |
Результаты фантомной проверки оцениваются по заранее установленным локальным уровням допуска и действия, а не только по формальному проценту совпавших точек. При неудовлетворительном результате необходимо проанализировать распределение расхождений, правильность подготовки проверочного плана, калибровку детекторов, стабильность выходной дозы ускорителя и работу многолепесткового коллиматора. План, не прошедший установленные критерии, не должен использоваться для облучения до выяснения причины и выполнения корректирующих мероприятий. Успешная верификация служит документированным подтверждением технической реализуемости плана, но не заменяет независимую проверку параметров, контроль укладки и клиническое утверждение лечения.