2) компульсивного
3) психастенического
4) истерического (+)
Отмеченный ответ соответствует классической клинико-психодинамической модели истерического невроза. Его основу составляет интрапсихический конфликт между социально одобряемыми нормами, запретами и требованиями среды, с одной стороны, и неприемлемыми для сознания желаниями, аффектами или потребностями — с другой. Недостаточно переработанный конфликт вытесняется, а психическое напряжение получает символическое выражение в эмоционально-аффективных, диссоциативных или конверсионных симптомах.
Типичными проявлениями могут быть функциональные двигательные и чувствительные нарушения, псевдоневрологические приступы, нарушения речи, зрения, сознания, демонстративные эмоциональные реакции и повышенная внушаемость. Симптом является непроизвольным и субъективно реальным, хотя не объясняется структурным поражением нервной системы; в современной терминологии близким диагностическим понятием служит функциональное неврологическое симптомное расстройство, а в МКБ-10 — диссоциативные и конверсионные расстройства. При этом конфликт между желаниями и нормами имеет психодинамическое значение, но сам по себе не является достаточным диагностическим критерием: необходимы клиническая оценка, выявление положительных признаков функционального симптома и исключение соматической или неврологической патологии.
| Клинико-психологический вариант | Ведущий конфликт или механизм | Наиболее характерные проявления | Дифференциальные ориентиры |
|---|---|---|---|
| Истерический невроз | Противоречие между социальными запретами и собственными желаниями; вытеснение и конверсия аффекта | Эмоциональная лабильность, демонстративность, диссоциативные и функциональные неврологические симптомы, повышенная внушаемость | Несоответствие симптомов анатомии и физиологии, вариабельность проявлений, связь с психогенной ситуацией; симптомы не являются сознательной симуляцией |
| Неврастенический вариант | Несоответствие между предъявляемыми требованиями и субъективно ощущаемыми ресурсами адаптации | Утомляемость, раздражительность, головная боль, нарушения сна, снижение работоспособности | Преобладают астенические жалобы без типичной конверсионной симптоматики |
| Психастенический вариант | Конфликт между потребностью в контроле, сомнениями и необходимостью принятия решения | Тревожность, нерешительность, болезненные сомнения, патологическая рефлексия | Ведущими являются тревожно-фобические и обсессивные переживания, а не демонстративные или конверсионные симптомы |
| Обсессивно-компульсивная симптоматика | Навязчивые импульсы и мысли, противоречащие ценностям пациента, с попыткой снизить тревогу ритуалами | Обсессии, компульсии, избегание, выраженная критика к симптомам | Ритуалы выполняются для нейтрализации тревоги; обычно сохраняется осознание их чрезмерности |
| Конверсионный механизм | Преобразование непереносимого аффективного напряжения в функциональный телесный симптом | Парезы, нарушения чувствительности, приступы, афония, функциональные нарушения зрения или движений | Диагноз опирается на положительные клинические признаки функционального расстройства, а не только на отсутствие органической находки |
| Современный терапевтический принцип | Осознание конфликта, развитие эмоциональной регуляции и восстановление адаптивных способов совладания | Психообразование, когнитивно-поведенческая и психодинамическая психотерапия, при необходимости лечение коморбидной тревоги или депрессии | Недопустимы обвинение в симуляции и избыточные медицинские вмешательства; необходимы сотрудничество и междисциплинарное наблюдение |
Истерический симптом в данной модели выполняет защитную функцию, временно снижая осознаваемое напряжение и позволяя пациенту избежать прямого переживания неприемлемого конфликта. Клиническая оценка должна учитывать контекст возникновения симптома, особенности личности, вторичные выгоды и степень нарушения адаптации. Важно одновременно сохранять соматическую настороженность и не сводить функциональное расстройство к сознательному притворству. Наиболее эффективна терапия, направленная на восстановление контроля над симптомами и переработку лежащих в их основе эмоциональных конфликтов.