2) оптико-пространственная агнозия
3) эфферентная моторная афазия
4) нарушение восприятия зрительных стимулов
Поражение нижних отделов ствола мозга может приводить к снижению уровня бодрствования вследствие повреждения ретикулярной формации и восходящей активирующей ретикулярной системы. Эти структуры поддерживают состояние активации коры посредством восходящих ретикулоталамических и ретикулокортикальных связей. При нарушении их работы уменьшается активация больших полушарий, что клинически проявляется сонливостью, оглушением, сопором, а при тяжелом поражении — комой.
Уровень бодрствования относится к компоненту сознания, который отражает способность поддерживать состояние активации и реагировать на стимулы. Для стволового поражения также характерны нарушения зрачковых и глазодвигательных реакций, дыхания, мышечного тонуса и других жизненно важных функций, однако выраженность симптомов зависит от локализации и распространенности очага. В отличие от этого, оптико-пространственная агнозия, эфферентная моторная афазия и расстройства анализа зрительных стимулов являются преимущественно признаками поражения корковых отделов больших полушарий и проводящих зрительных путей.
Таким образом, снижение бодрствования является наиболее обоснованным признаком дисфункции стволовых механизмов активации мозга. При диагностике оценивают уровень сознания по шкале комы Глазго, реакцию на голосовые и болевые стимулы, состояние зрачков, глазодвигательные и стволовые рефлексы. Для уточнения причины применяют нейровизуализацию, прежде всего компьютерную или магнитно-резонансную томографию.
| Локализация поражения | Ведущий клинический признак | Патофизиологическая основа |
|---|---|---|
| Нижние отделы ствола мозга с вовлечением ретикулярной формации | Снижение бодрствования, оглушение, сопор или кома | Нарушение восходящей активирующей ретикулярной системы |
| Ствол мозга и его каудальные отделы | Расстройства дыхания, глотания, зрачковых и глазодвигательных реакций | Поражение ядер черепных нервов и жизненно важных вегетативных центров |
| Доминирующая нижняя лобная извилина | Эфферентная моторная афазия: нарушенная речевая продукция при относительно сохранном понимании | Повреждение речевой моторной корковой зоны и ее связей |
| Теменно-затылочные ассоциативные отделы | Оптико-пространственная агнозия, нарушения ориентировки в пространстве | Дефект интеграции зрительной информации с пространственными и соматосенсорными представлениями |
| Первичная зрительная кора затылочной доли | Выпадение полей зрения, снижение или утрата коркового зрения | Нарушение обработки зрительных сигналов на корковом уровне |
| Зрительный нерв, хиазма или зрительный тракт | Монокулярные или хиазмальные дефекты поля зрения | Прерывание проведения зрительной афферентации до зрительной коры |
Снижение бодрствования следует отличать от избирательного нарушения содержания сознания, например афазии или агнозии. При стволовой дисфункции особенно важна оценка сочетания нарушения сознания со стволовыми рефлексами и вегетативными расстройствами. Изолированные корковые симптомы без угнетения бодрствования, напротив, чаще указывают на поражение соответствующих зон полушарий. Топическая диагностика основывается на совокупности неврологических признаков, а не на одном симптоме.