2) мукоромицетов и Cryptococcus spp.
3) дерматомицетов и Candida spp. (+)
4) гиалогифомицетов и Trichosporon spp.
Классические имидазольные противогрибковые препараты (клотримазол, миконазол, эконазол, кетоконазол) ингибируют грибковый фермент ланостерол-14α-деметилазу (CYP51). Это нарушает синтез эргостерола, основного стерола клеточной мембраны грибов, вызывает накопление токсичных промежуточных соединений и повышение проницаемости мембраны. Наиболее воспроизводимая клиническая активность имидазолов отмечается в отношении дерматофитов и многих представителей рода Candida, преимущественно при поверхностных инфекциях кожи и слизистых.
Дерматофиты родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton обычно чувствительны к местным имидазолам, что позволяет применять их при дерматофитиях. В отношении Candida активность также часто сохраняется, однако зависит от вида: у не-albicans Candida, особенно у C. glabrata, чувствительность менее предсказуема, поэтому при инвазивном кандидозе необходимы видовая идентификация и определение чувствительности. Таким образом, отмеченный вариант отражает типичный, а не абсолютный спектр действия класса.
Остальные перечисленные группы не являются надежными мишенями для имидазолов. Мукоромицеты характеризуются выраженной природной устойчивостью к большинству азолов, а у криптококков, родоторул и трихоспоронов чувствительность вариабельна и не может предполагаться только по принадлежности к роду. У плесневых грибов, включая феогифомицеты и гиалогифомицеты, результат лечения также существенно зависит от вида возбудителя, препарата и минимальной подавляющей концентрации.
| Группа возбудителей | Ожидаемая активность имидазолов | Практическое значение |
|---|---|---|
| Дерматофиты: Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton | Обычно высокая или достаточная при поверхностных инфекциях | Местные имидазолы применяются при дерматофитиях кожи, паховой области и стоп |
| Candida spp. | Часто сохраняется, но зависит от вида и механизма резистентности | Возможны местные схемы при кандидозе кожи и слизистых; при инвазивной инфекции требуется видовая идентификация и тестирование чувствительности |
| Мукоромицеты (порядок Mucorales) | Обычно отсутствует или клинически ненадежна | Имидазолы не используют как стандартную эмпирическую монотерапию мукормикоза |
| Cryptococcus spp. | Вариабельная, часто недостаточная для стандартного лечения | При криптококкозе применяют препараты с доказанной эффективностью, прежде всего амфотерицин B, флуцитозин и флуконазол по соответствующим показаниям |
| Rhodotorula spp. | Непредсказуемая, нередко сниженная устойчивость к азолам | Необходимы видовая идентификация, оценка клинической значимости изолята и определение чувствительности |
| Trichosporon spp. | Видоспецифичная и вариабельная | Нельзя автоматически переносить чувствительность дерматофитов или Candida на трихоспороны; выбор терапии требует лабораторного подтверждения |
| Феогифомицеты и гиалогифомицеты | От вариабельной до низкой, без единого прогноза для всей группы | Тактика определяется видом плесневого гриба, локализацией процесса и результатами тестирования противогрибковой чувствительности |
При поверхностных микозах выбор имидазола основывается на локализации поражения, предполагаемом возбудителе и возможности местного лечения. При рецидивирующем, распространенном или инвазивном процессе одной принадлежности грибка к роду недостаточно для назначения препарата. Культуральное исследование с идентификацией до вида и определением минимальной подавляющей концентрации особенно важны для редких дрожжеподобных грибов и плесневых возбудителей. Ограниченный спектр и вариабельность чувствительности объясняют, почему имидазолы прежде всего связывают с лечением дерматофитий и кандидозов.