2) выполнить шунтирование по стандартной методике с искусственным кровообращением и наложением анастомозов между шунтами и восходящей аортой
3) отказаться от дальнейшего выполнения операции
4) поместить ледяную крошку в полость перикарда
Тотальный кальциноз восходящей аорты, или фарфоровая аорта , означает плотное, обычно циркулярное отложение кальция в стенке аорты, выявляемое при эпиаортальном ультразвуковом исследовании, компьютерной томографии или непосредственной ревизии. Такая аорта непригодна для безопасного пережатия, канюляции и наложения проксимальных анастомозов с аортой: механическая травма может вызвать фрагментацию кальцинированных атероматозных масс, системную эмболизацию и тяжелый ишемический инсульт.
Поэтому предпочтительна реваскуляризация по принципу no-touch aorta — на работающем сердце, с механическим стабилизатором миокарда и без манипуляций на восходящей аорте. Внутренние грудные артерии используют как in situ- или композитные кондуиты, что позволяет выполнить дистальные анастомозы без проксимального соединения шунтов с аортой; при необходимости применяют Y- или T-конфигурации. Отказ от искусственного кровообращения дополнительно исключает канюляцию аорты и необходимость ее пережатия, хотя в отдельных случаях возможно искусственное кровообращение через альтернативный сосудистый доступ при сохранении принципа no-touch .
Стандартная операция с боковым или полным пережатием аорты и формированием проксимальных анастомозов резко повышает риск дислокации кальциевых и атероматозных фрагментов. Ледяная крошка не влияет на эмболический риск и не решает проблему технической непригодности аорты, а прекращение вмешательства не является обоснованной тактикой при наличии возможности выполнить альтернативную артериальную реваскуляризацию.
| Тактика | Манипуляции на восходящей аорте | Основной риск или преимущество | Применение при фарфоровой аорте |
|---|---|---|---|
| Классическое АКШ на искусственном кровообращении | Канюляция, пережатие аорты, проксимальные анастомозы | Высокий риск эмболизации кальциевых масс | Нежелательно при тотальном кальцинозе |
| АКШ на работающем сердце с частичным боковым зажимом | Сохраняется травматичная манипуляция на аорте | Риск инсульта остается значительным | Следует избегать при циркулярном кальцинозе |
| Техника no-touch aorta | Аорта не канюлируется, не пережимается и не используется для проксимальных анастомозов | Минимизация эмболического риска | Предпочтительный вариант |
| Внутренняя грудная артерия in situ | Проксимальный конец остается связанным с подключичной артерией | Не требуется анастомоз с аортой | Основной кондуит для передней межжелудочковой артерии |
| Композитный Y-/T-шунт | Ответвления формируются от внутренней грудной артерии или другого артериального кондуита | Позволяет реваскуляризировать несколько бассейнов без контакта с аортой | Используется при многососудистом поражении |
| Альтернативная канюляция при необходимости ИК | Доступ через подмышечную, подключичную или бедренную артерию; восходящая аорта не затрагивается | Сохраняет возможность ИК, но не устраняет все сосудистые риски | Резервная стратегия при невозможности полной операции на работающем сердце |
Ключевой принцип при тотальном кальцинозе восходящей аорты — предотвращение любой избыточной механической нагрузки на аортальную стенку. Выбор кондуитов определяется анатомией коронарного русла и возможностью построить композитную артериальную систему. Перед операцией степень кальциноза уточняют по КТ, а интраоперационно — с помощью эпиаортального ультразвука, поскольку пальпация может недооценивать распространенность поражения. Такой подход направлен прежде всего на снижение частоты периоперационного инсульта и других эмболических осложнений.