2) монотерапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента в максимальной дозе
3) комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с антагонистом альдостерона
4) комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента с тиазидовым диуретиком
При выраженной артериальной гипертензии на фоне хронической болезни почек и значимой протеинурии оптимальна комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) с антагонистом кальция, обычно дигидропиридиновым. ИАПФ блокирует образование ангиотензина II, снижает внутриклубочковое давление и оказывает антипротеинурическое нефропротективное действие. Антагонист кальция обеспечивает дополнительное снижение артериального давления за счет артериолярной вазодилатации, поэтому такая комбинация особенно рациональна при исходном давлении, существенно превышающем целевой уровень.
Монотерапия ИАПФ в данной ситуации, вероятнее всего, не обеспечит достаточного контроля давления. Добавление антагониста альдостерона нежелательно из-за высокого риска гиперкалиемии при скорости клубочковой фильтрации 30 мл/мин/1,73 м2 и исходном калии 4,9 ммоль/л; такая терапия требует строгих показаний и частого лабораторного мониторинга. Тиазидовые диуретики при сниженной фильтрации работают менее предсказуемо, а также могут усиливать гиперурикемию, что делает их менее предпочтительными при уровне мочевой кислоты 520 мкмоль/л.
| Тактика | Основной эффект | Оценка в данной клинической ситуации |
|---|---|---|
| ИАПФ + дигидропиридиновый антагонист кальция | Антипротеинурическое действие и выраженный аддитивный гипотензивный эффект | Предпочтительная комбинация |
| Монотерапия ИАПФ | Снижение внутриклубочкового давления и протеинурии | Недостаточна при значительном превышении целевого давления |
| ИАПФ + антагонист альдостерона | Дополнительная блокада минералокортикоидных эффектов | Высокий риск гиперкалиемии и ухудшения функции почек |
| ИАПФ + тиазидовый диуретик | Натрийурез и уменьшение объема циркулирующей жидкости | Менее предпочтительно при выраженном снижении СКФ и гиперурикемии |
| Протеинурия | Маркер поражения клубочкового фильтра и сердечно-сосудистого риска | Поддерживает необходимость терапии, блокирующей РААС |
| СКФ около 30 мл/мин/1,73 м2 | Признак существенного снижения функции почек | Требует контроля креатинина и калия после начала или усиления ИАПФ |
После назначения ИАПФ необходимо оценить концентрацию креатинина и калия примерно через 1–2 недели, а также контролировать динамику протеинурии и артериального давления. Допустимо умеренное повышение креатинина после начала терапии, однако значительное увеличение требует исключения гиповолемии, стеноза почечных артерий и других причин острого ухудшения функции почек. Целевые значения давления подбирают индивидуально, но при хронической болезни почек обычно стремятся к его существенному снижению при хорошей переносимости.