2) транстиретина
3) белка острой фазы воспаления SAA (+)
4) легких цепей иммуноглобулинов
АА-амилоидоз, или вторичный (реактивный) амилоидоз, развивается вследствие отложения фибрилл, образованных из сывороточного амилоида А (SAA) — белка острой фазы воспаления. Его синтез гепатоцитами резко усиливается под влиянием провоспалительных цитокинов, прежде всего интерлейкина-1, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-α. При длительно сохраняющемся воспалении концентрация SAA остается высокой, а продукты его протеолиза приобретают склонность к неправильному сворачиванию и формированию нерастворимых амилоидных фибрилл.
Наиболее часто АА-амилоидоз поражает почки, что проявляется протеинурией, нередко нефротическим синдромом, прогрессирующим снижением скорости клубочковой фильтрации и хронической болезнью почек. Возможны также поражение печени, селезенки, желудочно-кишечного тракта и надпочечников. Классическими причинами служат хронические воспалительные и инфекционные заболевания: ревматоидный артрит, спондилоартриты, воспалительные заболевания кишечника, хронические остеомиелиты, туберкулез и периодическая болезнь.
Диагноз подтверждают выявлением амилоида в биоптате ткани: при окраске конго красным он дает характерное яблочно-зеленое двулучепреломление в поляризованном свете. Для определения типа амилоида предпочтительны иммуногистохимическое исследование или масс-спектрометрия, поскольку клиническая картина и результат окраски не позволяют надежно различить AA-, AL- и ATTR-амилоидоз. Принцип лечения заключается в подавлении основного воспалительного процесса и поддержании концентрации SAA на минимальном уровне.
| Тип амилоидоза | Белок-предшественник | Типичные причины или ассоциации | Наиболее характерные проявления | Подтверждение типа |
|---|---|---|---|---|
| AA | Сывороточный амилоид А (SAA) | Хроническое воспаление или инфекция, периодическая болезнь | Почечное поражение с протеинурией и нефротическим синдромом, гепатоспленомегалия | Биопсия с конго красным и типирование амилоида; оценка активности воспаления и уровня SAA |
| AL | Моноклональные легкие цепи иммуноглобулинов | Плазмоклеточная дискразия, множественная миелома, моноклональная гаммапатия | Кардиомиопатия, нефротический синдром, периферическая и автономная нейропатия, макроглоссия | Иммунофиксация сыворотки и мочи, свободные легкие цепи, исследование костного мозга |
| ATTRwt | Дикий тип транстиретина | Возраст-ассоциированное отложение у пожилых мужчин | Инфильтративная кардиомиопатия, синдром карпального канала, стеноз позвоночного канала | Сцинтиграфия костными фосфатными препаратами после исключения AL-амилоидоза; генетическое исследование |
| ATTRv | Мутантный транстиретин | Наследственные мутации гена TTR | Семейная полинейропатия, кардиомиопатия, ортостатическая гипотензия и другие вегетативные расстройства | Молекулярно-генетическое исследование гена TTR и типирование амилоида |
| AApoAI | Мутантный аполипопротеин A-I | Редкий наследственный амилоидоз, обусловленный мутациями APOA1 | Поражение почек, печени, сердца или периферических тканей в зависимости от варианта мутации | Секвенирование APOA1 и протеомное типирование тканевого депозита |
Ключевым диагностическим ориентиром для АА-амилоидоза является сочетание хронического воспалительного заболевания с почечным или системным поражением и доказанным отложением амилоида. Контроль основного заболевания способен стабилизировать функцию органов и предупредить дальнейшее накопление фибрилл. При периодической болезни применяют колхицин, а при других воспалительных заболеваниях — таргетную противовоспалительную терапию по профилю заболевания. Неспецифическое лечение нефротического синдрома включает контроль артериального давления, уменьшение протеинурии и коррекцию осложнений хронической болезни почек.